IgA肾病是中国一种很常见，也是导致患者发展成尿毒症的肾小球肾炎之一，尽管这种疾病已经被人们认识了50余年了，算起来也不算短了，但直到今天仍有很多疑问和困难没有解决，在国际和国内治疗的方法方案可以说是五花八门，就算是目前国际上最被公认的指KDIGO指南也只是对有限的部分治疗策略给出了较强的证据推荐。所以广大患友可以发现这样一个普遍的现象：同样的病例和化验结果，不同的医生给出的初始治疗方案都不尽相同，更不用说在随访维持治疗时就更是千差万别了。加上现在患者与医生之间并不是完全的相互理解与信任，那些四处就医问药的患友们不懵圈才奇怪呢。作为一名在肾脏内科从医十余年的医生，我虽不能给每位IgA患友都制定出最佳最好最安全的治疗方案（因为那是上帝才能作到的事），但为患友不断的修正治疗中的不足和更新治疗理念还是可以作到的。
（一）为什么肾内科医生那么强调用ACEI和ARB类的降压药？
ACEI和ARB类降压药具有的肾脏保护作用已经被很多临床和实验研究证实。至于为什么这两类降压药会有保护肾脏的作用我们不在这里细说。但只要知道这是KDIGO指南中IgA肾病治疗部分证据推荐强度最高的一项治疗建议。其推荐强度为1B级（最高为1A级）。在这里我们多说两句，给大家解释一下指南中的证据等级。指南用数字来表示条目的参考强度，1表示推荐，2表示建议。用A、B、C、D、E这5个字母表示支持这一条目的证据质量。A表示高质量，B表示次高质量、C表示中等质量、D表示低质量、E表示极低质量。所以指南给出的了1B的评级足见这项治疗策略是很肯定的。最有说服力的实际例子是2015年发表的STOP-IgAN研究，有一组单用这两种药治疗的80例病人，在治疗3年后肾功能的水平很稳定并与应用激素和免疫抑制剂治的另外一组82例病人没有差别。其每年平均肾小球滤过率下降的速度只有1.6ml/min/1.73m2。更不用说在研究初期应用这两种药在强化降压时就让106例患者的蛋白尿下降到了0.75g/天以下。
（二）为什么说IgA肾病的病理诊断那么重要？
肾脏内科医生在获得了病理的牛津分型诊断后可以预估出肾功能衰退的速度，同时也能根据分型结果制定合理的治疗方案。甚至有些病人在重复肾活检后还能评判治疗方案是否合理。要不是肾穿刺活检这种有创性检查的风险，肾脏内科医生一定会充分利用这项检查来监控病情的。
（三）为什么在应用激素治疗时医生的意见并不统一？
因为目前的观点认为IgA肾病是一个异质性非常高的疾病。有时同为IgA肾病的病人他们的表现极其不同。比如说有病人可能会是总反复出现肉眼血尿，但经治疗后病人的肾功能很稳定，有十几年甚至几十年都没有太大变化的。但也有只表现为少量的镜下血尿和蛋白尿，但肾功能下降的非常快。还有表现为大量的蛋白尿出现肾病综合征的等等。所以国内南京总医院就曾经按IgA肾病的临床表现分出不同的类型。这样用来说明IgA肾病中可能有不同发病原因和机制。而目前KDIGO指南中对使用激素的给出的意见推荐强度只有2C。说明推荐强度并不高而且支持的证据质量也不高。这样全世界的医生在激素使用上就相差的非常多。比如，我们说的德国的STOP-IgAN研究就是严格按KDIGO指南用的激素，在第1、第3和第5个月的最初3天每天给予静脉甲泼尼龙1000mg，之后是每两天口服给予泼尼松0.5mg/kg/天。但我想说的是这种用激素的用法并不一定适用于中国的国情，因为在我遇见的经过类似治疗的病例中有太多的因为使用大剂量的激素之后感染而死亡的病例。相比之下，由咱们中国人为主的TESTING研究激素的用法是第1和第2个月每天口服0.6mg至0.8mg/kg，之后每月减少8mg/天，总疗程6至8个月。我倒是认为这种方式是国内肾脏病专科医生最常采用的。
（四）有没有少用激素或不用激素治疗的方法？
目前国际上正在研究和开发治疗IgA肾病的新的药物。有的仍处于初期研究阶段，而有已经取得了一些喜人的结果。我们就给大家先来简述一下。这其中目前最有希望进入临床的是口服budesonide（布地奈德），又称为Nefecon。这是一种作用于肠道回盲部淋巴结的靶向药物。在已经完成的II期临床试验中此药表现良好，在治疗结束时可以将尿蛋白最多降低32%。在肾功能保护方面，此药在治疗结束时将肾小球滤过率最高提升了1.95ml/min/1.73m2，而同期安慰剂组下降了4.7ml/min/1.73m2，使用者目前没有观察到与激素相似的明显副作用。
（五）目前有几种治疗的免疫抑制剂可用于IgA肾病？
我们在临床上可用的免疫抑制剂还是有不少的选择的。但这些免疫抑制剂并不是特定用于IgA肾病治疗的，而是用于几乎大部分与免疫相关的肾脏疾病。比如经典的环磷酰胺、硫唑嘌呤、还有霉酚酸酯、来氟米特、环孢素、他克莫司、还有咱们中国特有的雷公藤等。据说还有人使用咪唑利宾和西罗莫司的案例。反正是五花八门。但每种药并不能包打所有IgA肾病患者，而且不同的病友可能也对不同的疾病有不同的反应。比如说，KDIGO指南中不推荐使用霉酚酸酯来治疗IgA肾病，因为在欧美地区他们的病人有效率并不高，但在中国所作的好几项大样本的研究都显示出有效，而且我治疗的数个患者在应用霉酚酸酯后蛋白尿从2.0g/天左右也最终下降到了300mg/天的完全缓解状态。还有我还见过有的患者应用来氟米特治疗6个月蛋白尿没有缓解，而换用他克莫司后蛋白尿迅速的下降。这些都显示IgA肾病不是一个单一的疾病，但可惜的是目前人们还不能像我们在治疗感染那样，在做完细菌培养和抗生素药物敏感试验那样准确的找出那种药物治疗更有效。所以国内以刘志红院士为首的一大批肾脏病学家正在着手进行IgA肾病精准治疗的研究。目的就是找到一些特异性强的生物学标志物来指导临床医生准确选择治疗药物。
（六）切除扁桃腺的治疗对IgA肾病好处吗？
这个问题也是很多患友最为关心的问题。给患友的建议是最好先了解一下IgA肾病的病因和发病机理。IgA肾病的病因是出现了有缺陷的IgA分子后，形成的免疫复合物后进而造成肾脏组织的损伤。这样看来即使患者将扁桃腺切除后只是减少了体内一部IgA的分泌，但我们知道在肠道的淋巴结中依然可以分泌有缺陷的IgA分子，所以不会从根本上解决问题。所以我并不不推荐患者都去切除扁桃腺，除非您频繁的出现扁桃腺感染化脓的确影响你很严重时。
（七）要是你们肾内科医生自己得了IgA肾病你会怎么治?
这个问题可能是患友们比较关心的问题。
首先我先来说几三点总原则：
1）治病如同打仗，只有尽量做到“知己知彼”方能“百战不殆”。只要有可能尽可能详细和完善的检查，尽可能动态实时的监测病情指标。一句话，对病情和自身状态的评估无论怎么做都不过份。所以那些例如我不做肾穿刺行吗？我随诊化验能不那么频繁？等等诸如此类的问题就不要再问了。
2）做好与疾病长期斗争的准备，也树立与疾病最终共存的理念。我们是想最终根治IgA肾病但我们无法做到从根本上纠正或清除体内异常的糖基化缺陷的IgA。如果病情来势凶猛我们当然要立刻奋起反击，激素冲击，免疫抑制剂，各种支持治疗一样都不能少；如果病情隐密但又持续损伤我们，那么我们就要持续用药并根据治疗效果随时调整治疗方案；如果病情稳定也没有太大的活动时，我们可以减弱治疗强度，不非得为了那么一点血尿而再大动干戈。
3）我们在治疗IgA肾病时万万不要只依靠各种药物而忘记或乎略了很多辅助的治疗对身体整体状态的调养与改善。比如维生素和微量元素的均衡会减少病人感染的几率。小剂量的维生素D的补充对调控血压和减少感染亦有助力、低盐的和低嘌呤的饮食对肾功能的保护浅移默化。这些我们病人甚至医生往往都乎视了。
说完了三大原则后我们来说说具体的治疗
1）我们强调ACEI和ARB类的RAAS阻断剂的应用。大家只要看看KDIGO指南中给出的1B级的评价和STOP-IgAN研究的内容就明白了，不解释。
2)?我们建议在激素的应用怎么谨慎，怎么小心都不为过。在我看来除非是出现大量细胞新月体或内皮细胞增生时需要尽快大剂量的应用激素外，其它情况下能不用就不用，能少用就少用，如果大家看看TSETING研究中激素治疗组中出现的那么多触目惊心的严重不良反应就会明白我为什么这么说了。因为IgA肾病不同于微小病变这样的病，激素用完是立杆见影，反到是常常在出现明显疗效前就已经出现副作用了。要是运气不好副作用很严重的话结果就不用我多说了。
3）各种免疫抑制剂到是都可以试试，我建议在使用时多关注治疗效果和副作用。而且在观察治疗效的趋势，效果不佳时及时调整药物种类和剂量，一般来说治疗六个月就能看出趋势。
4）推荐小剂量使用活性维生素D，比如骨化三醇，如果有帕立骨化醇更好。强调小剂量使用，不是为了防止激素使用后骨钙的流失，而是调节体内整体水平减少感染，高血压等不利因素影响。
5）诸如鱼油、冬虫夏草之类的辅助治疗可以偿试，毕竟这些治疗也会浅移默化的对肾脏和全身产生积极的影响。
6）清淡、种类丰富及均衡的饮食将能够保持维生素和微量元素的摄入，这对减少感染减轻疾病活动也是有积极作用的。
（八）我的病多长时间复查才合适？
首先我们强调的是IgA肾病的随诊非常重要。因为我们目前无法治愈本病，而且它也是有很大机率进展到肾衰的疾病。至于多长时间复诊倒没有明确的硬性规定，我个人的意见是掌握下面的原则。如果病情评估是急进性质的，比如是新月体性的IgA肾病，那就必须频繁复查，比如每周都应复查，如果是确诊时就已经是较严重的进展期肾病，比如肾功能已经异常，蛋白尿也有2-3g/天，血压还不正常。那最好也每2-4周也复查一次吧。如果病情相对平静平稳，蛋白尿血尿也不多，肾功能也正常。那么我也希望每2-3个月也来复查一次。至于复查的内容重点是尿常规，尿相差镜、尿蛋白定量、肾功能、胱抑素C等。如果患友能够将复查结果系统记录并做出曲线变化图就更好了。
（九）中医中药治疗IgA肾病怎么样？
中医的辩证论治，将病症分为诸如肾阴虚、肾阳虚等证候的思想本身是非常高明和先进的，对应到西医上就是在了解病人病理生理情况下或是明确发病机理下的个体化治疗。另外中药治疗的方剂讲究药物的君、臣、佐、使的合理配伍，这简直就是国际上在狼疮治疗时的多靶点治疗相同的理念。所以我是比较推崇咱们中医的。但是我极端反对和痛恨伪中医、比如那个某某药酒之类的。因为我们西医不懂中药的作用，所以我给的建议只能是让患友监测肾功能、蛋白尿等指标。如果指标有加重趋势就应该调整用药。
（十）改变生活环境能不能减轻疾病的发生？
我们知道在世界范围内亚太地区是高发地区。在卫生环境不如我们的非洲，其发病率也没有我们国家高。日本和韩国发病率也非常高。所以环境一定也在其中起了重要做用。IgA肾病发病率在不同地区间的差异。可以看到亚洲高发。