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肾脏既是药物代谢和排泄的场所，又是容易发生毒性和免疫反应的器官。肾功能不全时对抗菌药物在体内的清除过程影响很大，特别是经肾脏排泄的抗菌药物，可使药物动力学相应发生变化。

肾功能不全对用药的影响

吸收

肾功能减退时，由于肾单位数量减少，肾实质破坏，药物的吸收速度和吸收程度均降低。此外，肾功能不全的患者往往伴有胃肠功能紊乱、植物神经及内分泌紊乱，也可导致药物吸收减少。

分布

药物在体内的分布主要依赖于药物本身的理化性质，以及血浆的蛋白结合率。肾功能不全时药物的蛋白结合率发生改变，主要体现在酸性药物的蛋白结合率下降。且体内pH的变化、低蛋白血症也会影响药物的分布。

代谢

肾功能减退时经肾脏代谢的药物生物转化可发生障碍，体内药物的代谢产物可在体内积聚，有可能会加重或增强损害肾脏的抗菌药物的不良反应。

排泄

药物在人体内的排泄途径很多，大多数的药物是通过肾脏排出体外的。肾功不全时，肾清除率的降低导致药物清除半衰期的延长，从而使药物在体内蓄聚，血药浓度升高，其相应的药物不良反应或毒性作用也增高。

肾功能不全时抗菌药物的选用原则

许多抗菌药物主要经肾排泄，某些药物有肾毒性，肾功能不全用该类药物时易发生不良反应，因此治疗肾功能不全患者的感染时需选用合适的抗菌药物，并应根据内生肌酥清除率调整给药方案。

◆ 有明确指征时方可使用;

◆ 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的有效品种;

◆ 避免长时间应用有肾毒性的抗菌药物;

◆ 避免与其他肾毒性药物联合应用;

◆ 密切观察药物的临床疗效及毒性反应;

◆ 尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆药物浓度，以调整用药剂量。

肾功能不全患者抗菌药物的应用

给药方案调整

◆ 根据肾功能轻、中、重度损害，每日剂量分别减为原正常剂量的 1/3-1/2，1/2-1/5 和 1/5-1/10。

◆ 根据反映肾小球滤过率的肌酐清除率(CrCl)估算值进行剂量的调整，此法最具参考价值。表 1 为临床常用抗菌药物的剂量调整方案，供临床医师参考。

◆ 根据血药浓度监测结果制定给药方案。此法对毒性大的氨基糖苷类、万古霉素等抗菌药物的调整最为理想。