健康知识库

日前，著名医学期刊《柳叶刀》在线发表了一篇题为《1990-2017 年全球不同国家和地域慢性肾脏病（CKD）负担：2017 年全球疾病负担系统分析》的研究。研究结果表明：2017 年，全世界共有 6.975 亿 CKD 患者，全球 CKD 平均患病率 9.1%，其中中国 CKD 患者为 1.32 亿。文中提及：在发展中国家和发达国家，只有不到 10% 的 CKD 患者知道自己患病 。众目昭彰，发病率高、知晓率低是 CKD 鲜明的特点，因此早期诊断很关键；CKD 病程长，伴随并发症、合并症多且复杂，综合管理亦尤为重要。笔者整理了 CKD 相关干货，谈一谈 CKD 的早期诊断与全层次、多方位管理，邀您共飨！

1、慢性肾脏病生化指标变化
CKD 起病隐匿，已成为全球性的公共卫生问题。CKD 的早期诊断可打破这一现状，是近年来肾脏病学界共同关注的重点。肾脏参与机体内多个系统的调节，可导致多个系统的紊乱，如泌尿系统、血液系统、内分泌系统、循环系统等。在慢性肾脏病发生发展进程的各个阶段，诸多生化指标会发生变化，需要我们的关注，例如直接反映肾脏损伤情况的尿蛋白、血肌酐，反映并发/合并疾病情况的糖化血红蛋白、血压、血脂、血红蛋白，但仍有一些十分重要的生化指标容易被忽视：

骨源性碱性磷酸酶（BALP）

BALP 是碱性磷酸酶同工酶中的一个亚型，与骨转运直接相关，且不受肾功能影响，较 PTH 更能准确评估 CKD 患者骨转运状态。CKD 患者血钙水平下降，甲状旁腺激素（PTH）分泌增多，BALP 随之增多。提示可用于判断 CKD 患者体内钙状况，反映骨转运状态，对判断 CKD 患者骨代谢情况具有参考价值 。

血磷

在 CKD1-3 期，血磷升高可促进 PTH 分泌增加，从而促进尿磷排泄，以保持血磷的平衡。因此临床常见此期患者血磷处于正常范围，而 PTH 已有所升高。在 CKD4-5 期，由于钙磷代谢失偿，则出现明显的高磷血症。大量证据表明，长期高磷血症不但是 CKD 患者疾病进展的独立危险因素，也是 CKD 患者（包括透析患者）发生全因和心血管死亡的独立危险因素 。

血钙

机体校正血清总钙正常范围是 2.1-2.5 mmol/L，CKD 患者血钙波动较正常人群大，此外，血钙只占体内总钙 1% 左右，大部分钙沉积在骨中。高钙血症是促进血管钙化发生发展的重要因素 。2017 年 KIDGO 指南和 2019 年中国指南均推荐 CKD G3a 至 G5D 期避免高钙血症的发生以降低血管钙化风险，需要磷结合剂治疗的 CKD G3a 至 G5D 期患者，建议限制含钙磷结合剂的使用。

血清 1,25（OH）2 VitD3

随着肾功能逐渐下降，1-α羟化酶分泌减少，维生素 D 转化为有活性的 1,25（OH）2 VitD3 减少，甲状旁腺细胞膜上的 VDR 数目下降使甲状旁腺对血清 1,25（OH）2 VitD3 的抑制作用不敏感，PTH 生成增多。1,25（OH）2 VitD3 和 PTH 可相互调节，PTH 能促进肾脏生成 1,25（OH）2 VitD3，而 1,25（OH）2 VitD3 生成后又通过作用在甲状旁腺细胞上的 VDR 反馈抑制 PTH 的合成和分泌 。

PTH

PTH 是甲状旁腺主细胞合成和分泌的单链多肽，主要作用于骨骼及肾脏。研究显示，GFR


2、CKD 常见并发症与合并症

CKD 患者常伴有一种或多种合并症（高血压、糖尿病等），且易并发多种疾病 ，累及多个器官，加速 CKD 进展。因此对 CKD 的危险因素综合管理，科学应对，可延缓 CKD 进展，提高患者生活质量。

2.1、CKD 常见并发症

CKD-MBD

肾脏不仅是一个排泄器官，而且是参与矿物质代谢调节的重要器官。肾功能受损后，CKD-MBD 是 CKD 的常见并发症，患者的血磷、血钙和 PTH 水平出现不同程度的异常，这与患者心血管疾病的发生发展及致残、致死率等不良预后显著相关 。因此，管控 CKD 患者钙磷代谢与 PTH 水平对改善患者的长期预后至关重要。

治疗指南建议：3D原则（控制饮食、合理使用磷结合剂、充分透析）控制血磷，血磷水平控制在 0.87-1.45 mmol/L；合理使用维生素 D 类似物、拟钙剂等。尽量维持钙、磷、PTH 的综合达标。

心血管疾病（CVD）

CKD 患者是 CVD 的高危人群，GFR 每降低 10 ml/min·1.73m2，CVD 的危险增加 5%；血清肌酐每增加 0.1 mg/dL，CVD 的危险增加 4%，且 CVD 是影响 CKD 预后的最重要因素，也是导致 CKD 患者死亡的首位原因，约占 CKD 患者总体死亡率 44%-51%。CVD 在 CKD1 期已出现，患病率随 CKD 的进展而升高，至维持性透析时达高峰 。

CKD 血管内皮损伤、血管钙化、炎症反应等改变是 CVD 发生发展的重要因素，纠正钙磷代谢紊乱、纠正贫血、改善血脂等基础治疗，对 CVD 的预防至关重要。

2.2、CKD 常见合并症

CKD 合并高血压

Hanratty 等学者 对 52-69 岁高血压患者（N = 43305）平均 44 个月的随访研究显示：收缩压较基线每增加 10 mmHg，肾小球滤过率每年下降率增加 0.2 ml/min·1.73m2（P
①尿白蛋白＜300mg/24 h 的 CKD 患者控制血压 ≤ 140/90 mmHg；

②尿白蛋白 ≥ 300mg/24 h 的 CKD 患者控制血压 ≤ 130/80 mmHg。

CKD 患者可通过非药物干预和药物治疗控制血压。非药物干预手段包括：低盐饮食（钠盐摄入 5-6 g/天）、控制体重（BMI 20-24 kg/m2）、适当运动（身体耐受条件下运动 5 次/周，每次不低于 30 min）、饮食多样、限制饮酒或戒酒、戒烟、调整心理状态。降压药物方案需根据患者个体情况制定。
CKD 合并糖尿病

NHNES 研究调查美国 2009-2014 年共 15675 例受试者，发现 CKD 合并糖尿病患者的患病率为 25%，远高于非糖尿病人群的 5.3%，并且大约 24% 的 CKD 由糖尿病引起 。由此可见，糖尿病人群是 CKD 的高危人群，是早期需重点筛查的对象。ADVANCE 研究纳入了 11140 例 2 型糖尿病患者，ADVANCE-ON 研究对该研究继续随访 9.9 年。结果发现：对比标准控糖，随访 9.9 年后发现强化控糖组进展至肾病终末期风险显著降低了 45%（P＜0.01）；此外与 CKD 3 期以后才开始控糖的患者相比，CKD 1 期或者 2 期尽早控糖的患者进展至肾病终末期的风险显著降低（-11% vs. -66%，P = 0.04）。对于合并糖尿病的 CKD 患者，尽早干预血糖可大幅减少疾病进展风险，并且强化控糖较标准控糖更为有效。



3、CKD 综合管理



CKD 不同阶段管理上有所不同。对于高龄、高血压、糖尿病等患者，有必要定期开展 CKD 早期筛查，一旦发现就应尽快开始定期监测和合理管理。

对于已经确诊的 CKD 患者，需要根据 CKD 分期决定干预模式：

①对于 CKD G1-3a 期主要管理目标是早期诊断和规律监测，尤其应注意对血压、血糖、脂代谢紊乱和肥胖等危险因素的监控，并调整饮食与生活方式。

②对进展至 CKD G3b-5ND 的患者则以延缓肾功能进展、评估和处理并发症及合并症为主；重视 CKD-MBD 及 CVD 发生风险，定期检测钙、磷、PTH 指标变化，评估血管钙化，遵从医嘱，科学管理。

KDIGO 指南建议为进展性 CKD 患者提供多学科医疗管理模式。最后，CKD 的综合管理是一个漫长的过程，有必要根据患者自身情况，决定管理措施 。
总结

慢性肾脏病发病率高、隐匿性强，对于高血压、糖尿病、肥胖、急性肾损伤、尿路梗阻等高危患者，建议早期筛查与诊断。对确诊 CKD 的患者，综合管理，努力延长进入透析的时间，提高 CKD 患者生命的质量。