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大部分甲减患者需终身服用左甲状腺素（L-T4），但“早餐前1小时”的服药方法会导致患者的用药依从性差，同时也是临床医生在甲减治疗管理中遇到的主要挑战。最新的一项meta分析显示，就左甲状腺素的使用，换个吃法同样有效。
我国人群中，近1/5罹患甲减，大部分人需终身用药
甲状腺功能减退（甲减）是由甲状腺激素缺乏引起的常见疾病。根据2010年我国十城市甲状腺疾病患病率调查，以TSH＞4.2mIU/L为诊断切点，我国人群甲减的患病率高达17.8％（其中临床甲减1.1%，亚临床甲减16.7%），甲减患者的临床表现是非特异性和可变的，诊断主要基于生化异常。
促甲状腺素（TSH）与甲状腺素——四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）有着复杂的反相关系。临床甲减的诊断依据是血清TSH浓度高于参考范围，而FT4水平较低；亚临床甲减的诊断依据为TSH水平高，但FT4正常。TSH与甲状腺激素的关系受多种因素的影响，包括年龄、吸烟和抗甲状腺过氧化物酶抗体状况等。
左旋甲状腺素是甲减的标准治疗方案，用药需考虑多种因素：多年来，L-T4一直被认为甲减的标准治疗方案。这种治疗方案口服有效，药物血清半衰期长，可每日给药，可缓解大多数患者的甲减症状。L-T4在空肠和回肠中被人体吸收，并且如果胃部pH较低还会增强吸收效果。但是，有些食物会干扰机体对L-T4的吸收，如膳食纤维和咖啡；并且，有证据表明许多药物（如碳酸钙、柠檬酸钙、醋酸钙、硫酸铁、环丙沙星、氢氧化铝、质子泵抑制剂等）也会干扰L-T4的吸收。
L-T4的最佳给药时机，国内外指南推荐不一，是近年来的研究热点
有关L-T4的最佳给药时机，国内外指南推荐不一：
?中华医学会内分泌学分会（CSE）发布的2017版指南中提及：就L-T4的服用时间，以TSH的控制水平为标准，从吸收最好到最差的排序是早餐前60分钟、睡前、早餐前30分钟、餐时，并建议将早餐前60分钟服用L-T4作为首选；
?美国甲状腺协会（ATA）2014版指南则建议，早餐前60分钟或睡前（距离晚饭时间≥3个小时），都可以作为首选，并且均可以保证最佳和稳定的药物吸收。
近年来，一些研究比较了早餐前和睡前服用L-T4的疗效：有一些研究报告称，睡前服用L-T4的效果优于早餐前服用；然而，其他研究则表明，睡前时间与早餐前摄入没有显著差异。
最新meta分析显示：“睡前给药”与“早餐前给药”治疗效果无明显区别
为了进一步评估早餐前和睡前服用L-T4的疗效，来自我国的科研人员进行了本项meta分析。
研究人员于PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、中国知识基础设施工程（CNKI）和万方数据库中检索了相关文献，检索截止日期为2019年12月20日。
研究至少符合以下要求：1.前瞻性或RCT研究；2.研究中涉及早餐前和睡前服用L-T4的疗效对比；3.涉及的L-T4的须为片剂，软胶囊或液体形式的剂型被排除在外。
共检索到2884项研究，经过筛选最终共纳入10项研究进行定量分析。这10项研究共在7个国家（中国、美国、荷兰、印度、土耳其、伊拉克和克罗地亚）进行，受试者平均年龄在13.7-84.0岁，药物干预时长由2个月-6个月不等。其中1项研究是在儿童甲减患者中进行的，其余均在老年甲减患者中进行，经检验不存在出版偏差。
1.TSH的治疗效果：“早餐前服药”与“睡前服药”无明显差异
对10项研究进行的随机效应模型的综合估计表明，早餐前服用L-T4与睡前服用L-T4在TSH治疗水平上没有显著差异（SMD=0.09，95%CI -0.12~0.30，P=0.39）。
图1 不同服药时间对甲减治疗的影响（TSH）
2.FT3的治疗效果：“早餐前服药”与“睡前服药”无明显差异
对6项研究进行的随机效应模型的综合估计表明，早餐前服用L-T4与睡前服用L-T4相比，在FT3水平上没有显著差异。（SMD=-0.19，95%CI -0.53~0.15；P=0.28）
图2 不同服药时间对甲减治疗的影响（FT3）
3.FT4的治疗效果：“睡前服药”表现更好
不过，对9项研究进行的随机效应模型的综合估计表明，对于FT4水平的控制，睡前组表现出更好效果（SMD=-0.27，95%CI -0.52~0.02；P=0.03）。
图3 不同服药时间对甲减治疗的影响（FT4）
提高患者依从性，睡前服药或许是个良好选择
对于甲减的治疗来说，患者的用药依从性是实现治疗目标的关键因素，而依从性差是临床中甲状腺素治疗管理的一个主要挑战。如果患者不定期服用L-T4，或不遵守与食物摄入相关的时间安排，并且未能告知医生此类行为，临床医生可能会产生错误判断和疑惑——“尽管L-T4剂量很高，但TSH为何仍持续升高？”。
国内指南建议，L-T4应在吃早餐前的1小时服用，然而许多患者由于工作或学习等原因很难长期坚持，把服药时间调整为睡前服用，可能会增加这部分患者的依从性，不过要留意可能导致的睡眠问题。
本研究是比较不同的L-T4服用时间（早餐前与睡前）对甲减患者甲状腺功能状态影响的首项系统回顾和meta分析。不过研究存在一些局限性：纳入这一meta分析的研究数量相对较少，高质量随机对照试验的数量也有限；纳入研究的患者年龄差异很大，研究的设计也存在差异。总的来说，这些潜在的差异可能导致结论强度降低。
本文小结
本项meta分析研究结果显示，早餐前和睡前服用L-T4在甲减患者TSH和FT3治疗效果方面没有显著差异，不过，对于FT4水平的控制，睡前组表现出更好效果。
简而言之，对于甲状腺功能减退患者，睡前服用L-T4与早餐前服用同样有效。因此，对于用药物依从性差甲减患者来说，睡前服用L-T4的方案可能是一个良好选择。
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