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指南与共识
2015年国际妇产科联盟(FIGO)妊娠期糖尿病诊疗指南解读
原创： 魏小辉 王育璠 中华内分泌代谢杂志
文章来源： 中华内分泌代谢杂志, 2016,32(11): 895-899
作者：魏小辉 王育璠
摘要
妊娠期高血糖的患病率在全球范围增加，其不仅和围产期母亲和胎儿不良事件相关，而且增加母亲和子代远期患代谢性疾病的风险，然而目前关于妊娠期高血糖的诊治仍存在很多争议。2015年国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)提出了务实的指南，本文对指南中妊娠期高血糖分类、诊断、管理的要点进行解读。
国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation, IDF)的数据显示，约1/6的母亲在孕期处于高血糖状态，其中84%为妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)患者。为缓解GDM带来的健康负担，2015年国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)根据近年的循证医学证据更新了GDM诊断、治疗和管理的指南，该指南推出的主要目的包括：(1)提高民众对高血糖导致的不良妊娠结局和对孕妇及其子代健康远期影响的认知水平；(2)形成指导GDM诊断、管理和保健的共识文件[1]。本文将对该指南的要点进行分析解读。
一、妊娠期高血糖的分类、诊断标准、筛查及检查方案
1．妊娠期高血糖分类：
FIGO指南采纳了2013年世界卫生组织(WHO)《妊娠期新发现的高血糖诊断标准和分类》中的建议，将妊娠期间的高血糖分为糖尿病合并妊娠(diabetes in pregnancy, DIP)和GDM[2]。DIP包括孕前已诊断的糖尿病和妊娠期间首次诊断的糖尿病，GDM是指妊娠期间发生的高血糖但血糖值未达到DIP的诊断标准。目前现行的大部分妊娠期高血糖指南均采用此分类方法。2013年美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)指南中将妊娠期间发生或首次发现的不同程度的糖耐量受损均归为GDM[3]，因此该指南诊断的部分GDM可能包括了孕前未被诊断的糖尿病。
2．诊断标准：
FIGO指南详述了DIP和GDM的诊断标准(表1，同时列出了其他指南的诊断标准)，其关于妊娠期高血糖的分类和诊断标准在以下几点与其他指南存在异同：(1)名称：DIP与2013年WHO颁布的指南名称相同[2]，其含义类似于2010年国际妊娠与糖尿病研究组织(International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups, IADPSG)颁布的指南和2016年美国糖尿病学会(American Diabetes Association, ADA)指南中的显性糖尿病(overt diabetes)[4,5]，而2014年《中国妊娠合并糖尿病诊治指南》则称之为孕前糖尿病(pre-gestational diabetes mellitus, PGDM)[6]。(2)是否以糖尿病诊断标准的血糖值作为妊娠期高血糖的分类依据：①FIGO和WHO指南采用糖尿病诊断标准血糖值来区分DIP和GDM，将孕期任意时间血糖值达到糖尿病诊断标准的孕妇诊断为DIP[1,2]；②孕周
目前国际上存在多种妊娠期高血糖的诊疗标准，在某些地区甚至内分泌科和产科使用的诊疗标准也不相同。FIGO认为造成上述现象的原因：(1)部分指南缺乏强有力的临床证据，制定时仅依据专家意见或临床研究数据分析的结果；(2)部分指南的制定带有偏见，过多考虑了经济因素或指南推行时的方便性；(3)最根本的原因，正如高血糖与不良妊娠结局(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes, HAPO)研究提示：不良妊娠结局的风险和高血糖的相关性是持续的，没有明确的拐点[8]。因此任何关于GDM的诊疗标准均需要在特定的社会、经济和医疗背景下平衡风险和收益后才能提出。
同时，FIGO指出：鉴于各国的医疗资源等情况存在差异，部分国家现行指南与WHO[2]、IADPSG等[4]指南存在差异，若其更适合当地情况，仍可作为替代诊疗方案，如中国、印度次大陆、拉丁美洲和英国等国家的指南。以中国和英国指南为例。中国指南虽参考了WHO、IADPSG指南中的建议，但认为在妊娠早中期FPG水平随孕周增加逐渐下降，未将妊娠早期(孕12周之前)FPG作为GDM诊断依据。此外，中国指南依据国情，对医疗资源缺乏地区或具有GDM高危因素的孕妇，建议妊娠24～28周先检查FPG，根据FPG值决定是否进一步行OGTT：①FPG>5.1 mmol/L，直接诊断GDM；②FPG
3．妊娠期高血糖的筛查方案和血糖检测方法：
妊娠期高血糖的筛查方案目前仍存在争议，包括：(1)"一步法"或"两步法"筛查GDM；(2)筛查涵盖所有人群或仅筛查高危人群。FIGO支持并采纳IADPSG/WHO[2,4]的观点：既往未诊断为糖尿病的女性，在妊娠24～28周，直接行75 g OGTT检查，测定空腹和服糖后1 h、2 h血糖。2013年加拿大糖尿病协会临床实践指南[9]和2016年ADA指南[5]推荐"一步法"和"两步法"，临床医生可根据实际情况选择任一方案。但NIH指南指出目前尚缺乏大量临床干预研究支持"一步法"优于"两步法"，建议仍采用两步法[3]。FIGO认为：血糖筛查是基于明确的危险因素，虽然在高危人群中进行血糖筛查更符合成本效益原则，但鉴于妊娠期高血糖的高发率，而且在低中等收入国家，由于大众文化水平、意识水平、医疗记录的完整性等，危险因素识别能力较差，应采用一步法检测血糖，并提出了基于医疗资源配置情况的务实诊断方案(表2)。此外FIGO指出亚洲人易出现单纯餐后高血糖，但FPG、HbA1C筛查敏感性较低，因此OGTT对亚洲人更有筛查意义。
理想的血糖检测步骤是：规范血液采集、运送血浆样品后，在检测要求达标的实验室进行检测。但若医疗机构位于资源缺乏、实验室配置或样本采集运送不能达标的地区，FIGO建议采用微量法检测血糖，其操作更方便、结果更可靠(前提为正确使用血糖仪和合理储存试纸)。
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