健康知识库

二、妊娠期高血糖的管理

1．管理目标：

妊娠期高血糖与胎儿不良妊娠结局相关，其中餐后高血糖可导致巨大儿的发生率显著增加，分娩时母亲的高血糖状态亦可导致新生儿低血糖、胎儿窒息等。因此整个妊娠过程应在避免发生低血糖的情况下，使患者血糖水平尽可能保持在正常范围。FIGO指南建议血糖控制目标如下：孕期血糖FPG


肥胖不仅给大众的健康带来不良影响，而且增加不良妊娠结局的发生，研究表明控制体重有利于维持孕期正常血糖水平，因此FIGO建议：所有孕妇在孕期适当控制体重增长，具体建议同2013年美国内分泌学会临床实践指南[10](表3)。推荐患有糖尿病的超重/肥胖妇女在孕前减轻体重。



2．管理内容：

(1)孕前管理：孕前保健包括发现孕前糖尿病、识别GDM危险因素及筛查营养不良、贫血、超重/肥胖、高血压和甲状腺功能障碍等影响母亲和子代健康的疾病，GDM患者的产后管理实际也是下次妊娠的孕前保健。FIGO指南指出在孕前对育龄女性进行健康评估，及时采取预防措施或相应治疗，不仅可减少不良妊娠结局的发生率，还有益于母亲和后代未来的健康。虽然孕前保健更符合成本效益原则，但是目前仍面临很多挑战，如大众对孕前保健的意识水平、支付能力等存在差异，因此FIGO呼吁在国家政策层面增加对孕前保健的投入，提高大众健康意识水平，使更多人能够享受到孕前保健。(2)围产期管理：围产期管理主要包括：①产前监测：FIGO建议在资源配置充足的地区，孕妇每1～3周接受产前检查，每1～2周测量体重、血压、尿蛋白，每2～4周临床评估或超声评估胎儿生长情况；在中等及资源缺乏地区，孕妇需每月至从事妊娠期高血糖管理的医务人员处就诊，并监测胎儿生长情况；在所有地区，GDM患者均应根据当地指南通过胎心监护、生物物理评分、胎儿胎动计数等手段监测胎儿状态。②分娩时间及方式：妊娠38～39周时，如果孕妇存在血糖控制差、依从性低、既往有死胎史及血管疾病等情况，应根据胎儿情况选择终止妊娠的方式，胎儿体重为3 800～4 000 g或者大于胎龄儿可引产，胎儿体重大于4 000 g，则行选择性剖宫产术；如果孕妇无上述血糖等情况，且胎儿体重


3．血糖监测：

血糖控制情况可通过以下三种方法进行评价：(1)HbA1C：其水平与子代的先天畸形相关，并适用于评估糖尿病患者是否适合受孕及孕期血糖情况，还可用来验证患者自我监测血糖的可靠性；(2)自我血糖监测：虽然仅反映即刻血糖水平，但多项研究已表明通过每天多次自我血糖监测可达到严格控制血糖、减少妊娠并发症的效果；(3)动态血糖监测：可监测血糖波动情况、发现餐后高血糖及夜间低血糖，利于调整治疗，但现有的研究未显示其对改善妊娠结局有益。NICE指南[7]曾针对不同治疗方案的人群给出了不同的血糖检测方案，接受饮食、运动治疗及口服药物治疗的患者检测空腹和餐后1 h血糖，而使用胰岛素治疗者检测餐前、餐后1 h、睡前血糖。FIGO指南建议孕期高血糖患者每天检测血糖3～4次，1周内可转换检测时间(空腹1次，餐后2～3次，选择餐后1 h或2 h)。对于医疗资源缺乏的国家，至少每天测1次血糖，并记录与用餐的时间关系。



4．管理措施：

营养治疗和体育运动是管理GDM的基本措施，FIGO建议GDM患者常规接受营养教育和营养咨询，并控制食物的数量和质量于适宜水平。分娩后也应继续保持健康饮食习惯，以减少2型糖尿病发生的风险。FIGO指南推荐孕妇热量摄入应基于孕前的体重指数(body mass index, BMI)：(1)低体重者(BMI


FIGO指出营养治疗和体育运动不足以维持正常血糖水平时，需启动药物治疗，二甲双胍(metformin)、格列苯脲(glibenclamide)同胰岛素一样在GDM患者妊娠中晚期是安全有效的治疗手段，但也提出缺乏口服降糖药物长期安全性的证据。目前二甲双胍、格列苯脲尚未纳入中国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证，在患者知情同意基础上，部分孕妇可谨慎使用[6]。此外，FIGO建议下列情况首选胰岛素治疗：孕周30周、FPG>6.1 mmol/L(110 mg/dl)、餐后1 h血糖>7.8 mmol/L(140 mg/dl)和孕期体重增加>12 kg。可用于妊娠期间血糖控制的胰岛素包括：常规胰岛素，中性鱼精蛋白锌胰岛素(neutral protamine hagedorn, NPH)、门冬胰岛素(insulin aspart)、赖脯胰岛素(insulin lispro)和地特胰岛素(insulin detemir)。美国内分泌学会临床实践指南认为孕期可以使用甘精胰岛素[10]，而2016年ADA指南将甘精胰岛素列为C类药物[5]。