前列腺增生的药物治疗
1.α受体拮抗剂
编辑：ddayh.cn
前列腺增生的药物治疗
1.α受体拮抗剂
对于中到重度症状患者，α受体拮抗剂可以改善症状，减少症状带来的困扰。α受体拮抗剂通过和前列腺平滑肌的α1受体结合，抑制前列腺组织的收缩。α1 受体有三个亚型（ α1a, α1b, 和 α1d），但是只有α1a型可以调节前列腺平滑肌张力。由于α1 和α2 受体在膀胱底和近端尿道也有表达，α受体拮抗剂可能可以减少尿路平滑肌带来的膀胱出口阻力。
大约60%用α受体拮抗剂的患者在治疗一个月以后尿路症状减少。α受体拮抗剂起作用的时间短，并且在很大一部分人身上有效，是其成为下尿路症状常用药的一个原因。
另一个原因是它的作用与前列腺大小无关。对α受体拮抗剂有反应的患者，药物会在几年内均起作用并且可以耐受。但是长期临床试验表明，这些药物并不能减少手术干预的概率，也不能降低该疾病进展为急性尿路梗阻的的风险。
2.酚苄明
酚苄明是非选择性的长效受体拮抗剂，它是第一个治疗BPH相关的下尿路症状有效的α受体拮抗剂。但是由于存在较多副作用，目前使用受到限制。
3.特拉唑嗪和多沙唑嗪
特拉唑嗪和多沙唑嗪是治疗下尿路症状的第一代长效药物。多中心的临床试验表明，与安慰剂相比，使用这些药物的患者报告其症状有明显改善。但是，使用特拉唑嗪和多沙唑嗪治疗开始时需要缓慢增加剂量，避免有卧位转变为立位时突然、有时甚至是严重的血压下降。其他常见的副作用包括异常射精、无力和头晕。
4.坦索罗辛
坦索罗辛是第一个高选择性的α1 受体拮抗剂。与多沙唑嗪的胃肠道控释剂相似，坦索罗辛不需要缓慢加药。大型的III 期临床试验表明，坦索罗辛可以显著改善下尿路症状和峰流率，并且患者普遍可以耐受。与其他 α受体拮抗剂相比（特拉唑嗪），坦索罗辛可以增加峰流率和明显改善症状评分。但是与特拉唑嗪相比，使用坦索罗辛的患者似乎更不可能因为其他原因停止治疗。
5.阿夫唑嗪
阿夫唑嗪是第二代选择性α1 受体拮抗剂。与坦索罗辛和多沙唑嗪控释剂相似，阿夫唑嗪也不需要缓慢加药。根据三项随机对照实验的汇总分析（Pooled Analysis）显示阿夫唑嗪可以显著减小症状评分并且增加尿流率。在效能和副作用方面，阿夫唑嗪和坦索罗辛相当。
6.西洛多辛
西洛多辛是最新的选择性α1a 受体拮抗剂。它缓解症状的持久性和坦索罗辛相当。西洛多辛的一个潜在优势是心脏的耐受性比阿夫唑嗪好。数据表明西洛多辛并不延长QT间期，从而减少心律失常的发生率。但是，研究表明它可以增加逆行射精的风险，而且对有肾功能不全的患者需要调整剂量。
α肾上腺素受体拮抗剂的其中一个副作用和它的扩瞳作用相关。超过40%使用坦索罗辛的患者在进行白内障手术时出现虹膜松弛肿胀，虹膜从手术切口脱出以及进展为术中瞳孔缩小。尽管术中虹膜松弛综合征主要和坦索罗辛相关，在其他药物如特拉唑嗪、多沙唑嗪和阿夫唑嗪中也会发生。
这些症状可以导致手术并发症（虹膜损伤占半数），对于正在服用α受体拮抗剂的患者，眼科医生应该准备好改变手术方式，但这将增加手术难度和患者费用。
7. 5α还原酶抑制剂
5α还原酶抑制剂是治疗BPH相关下尿路症状的次常用药物。与α肾上腺素受体拮抗剂不同，5α还原酶抑制剂并不改变前列腺平滑肌的张力。5α还原酶抑制剂通过阻滞睾酮转变为双氢睾酮，使前列腺缩小并且减少与之相关的膀胱出口梗阻。它背后的原理是，观察发现BPH的发生是雄激素依赖的。更具体的例子是，手术去势和促性腺激素释放激素类似物可以减少前列腺体积。
8.非那司提和度他雄胺
非那司提抑制2型5α-还原酶，是第一个用于BPH的5α还原酶抑制剂。在一项含3040例样本的随机临床试验中，受试者服用5mg非那司提或者安慰剂1年，结果发现非那司提减少了57%的急性尿潴留和55%的BPH手术。但是另一项和α受体拮抗剂比较的随机临床试验中，结果发现尽管非那司提减少了20%的前列腺体积，但是非那司提不如特拉唑嗪有效，在改善尿路症状和尿流率方面也不比安慰剂有效。
度他雄胺是最新的5α还原酶抑制剂，它同时抑制1型和2型5α还原酶。与非那司提相似，对于中到重度患者，度他雄胺减少了急性尿潴留和BPH相关的手术风险。
目前没有研究比较非那司提和度他雄胺。观察性研究提示度他雄胺比非那司提能更明显地减少症状评分和更快出现临床改善（3个月内），这可能和它同时抑制1型和2型5α还原酶作用有关。但是多中心随机双盲临床试验表明，每日服用药物12个月后，度他雄胺和非那司提在改善前列腺增大患者的症状评分方面有相似的效能。
5α还原酶抑制剂可以造成性欲降低、射精量减少和男性乳房发育，但是大多数人能够耐受。
除了可以改善下尿路症状以外，2项大型的安慰剂随机对照试验表明非那司提和度他雄胺减少23%～25%的前列腺癌风险。但是5α还原酶抑制剂却可以增加高级别前列腺癌的风险。尽管这种风险的增加可能是因为前列腺的收缩导致的组织学误差，2011年美国FDA警告5α还原酶抑制剂有致高级别前列腺癌风险。
因此，这些药物不能用作前列腺癌的预防。如果准备使用5α还原酶抑制剂，临床医生应当和患者讨论这些信息，就算治疗的目的不是预防前列腺癌。
9.α受体拮抗剂和5α还原酶抑制剂联用
退伍军人协作研究检验α受体拮抗剂和5α还原酶抑制剂联用是否能有更多获益。这个多中心研究让1229名退伍军人随机接受安慰剂、特拉唑嗪、非那司提以及特拉唑嗪和非那司提联用。经过52周的随访期，结果发现在症状评分方面，联用效果明显比单独使用安慰剂和非那司提要好。但是在症状评分上，联用的效果不比单用特拉唑嗪有优势。欧洲前瞻性多沙唑嗪和联合治疗临床试验有相似的结果。
由于前面研究的重点都在药物联用的短期效应，前列腺症状治疗试验旨在研究联合治疗的远期效应，特别是在临床进展的风险上。这里的临床进展是指AUASI评分大于等于4分，需要手术治疗或者进展为急性尿潴留。这项为期6年的多中心随机临床试验中，3047例患者有中到重度下尿路症状（平均AUASI 为16.9），分别接受安慰剂、多沙唑嗪、非那司提和联合治疗。
平均随访期4.5年后，联合治疗患者比安慰剂治疗患者的总体进展风险减少了66%。尽管联合治疗减少了手术治疗和急性尿潴留风险，患者最主要的获益是症状进展率降低了。与单用多沙唑嗪或非那司提相比，这些风险同样也降低。这项研究的再分析提示前列腺体积（大于25ml）可以预测患者是否可以从联合治疗中获益。
为了探索前列腺大小对治疗反应的重要性，研究人员设计了安福达（Aodart，度他雄胺）和坦索罗辛联合治疗临床试验。这项研究中4844例患者的前列腺均大于等于30ml，随机使用度他雄胺、坦索罗辛或联合治疗。4年的随访期后，联合治疗患者的储尿期症状评分比单用度他雄胺或坦索罗辛明显降低，排尿期症状评分也有同样结果。
最近一项系统评价评估了男性非神经源性下尿路症状联合治疗（α受体拮抗剂和5α还原酶抑制剂），作者从中得出结论，如果治疗大于1年，前列腺在30～40ml的患者可以在联合治疗中获益。
10.抗毒蕈碱药物
储尿期症状是由前列腺增大所导致的膀胱出口梗阻，或者是膀胱自身的其他原因导致的梗阻所造成。在后一种情况下，针对前列腺的治疗可能不会缓解尿急症状，并且会增加日间排尿频率。这是使用抗毒蕈碱药物（单用或者联合α 受体拮抗剂）背后隐藏的依据。
乙酰胆碱和受体结合，膀胱逼尿肌收缩；抗毒蕈碱药物通过阻断逼尿肌和尿路上皮上的毒蕈碱受体起作用。
许多研究检验抗毒蕈碱药物（单用或者和联合α 受体拮抗剂）对储尿期症状的效能，其中，最确切的数据来源于一项包含879例患者的研究。这些患者年龄均在40岁以上，有BPH相关的下尿路症状，平均每天排尿8次或以上并且每天有3次以上的尿急。80%接受托特罗定和坦索罗辛缓释剂的患者在治疗12周后有所改善，而安慰剂仅有62%，单用坦索罗辛有71%，单用托特罗定有65%（均有统计学意义）。
对下尿路症状患者使用抗毒蕈碱药物，其中一个担心是它可能加重排尿期症状。最新的系统评价和meta分析这些问题。安慰剂对照的汇总分析发现，与单用α受体拮抗剂相比，联合应用出现了最大尿流率和残尿量轻微下降，急性尿潴留的风险增加的幅度很小。所以对有持续性的储尿期症状患者，在服用α受体拮抗剂的同时加用抗毒蕈碱药物可以作为一个选择，推荐监测残尿量。
11. 5磷酸二酯酶抑制剂
他达拉非是最新批准用于治疗BPH相关的下尿路症状的药物。他达拉非作用于5磷酸二酯酶，通常用于辅助勃起，而研究称55%～50%轻到中度下尿路症状患者有勃起功能障碍。下尿路症状和勃起功能障碍有一些共同的联系（如NO-cGMP通路）可能是5磷酸二酯酶抑制剂的靶点，但是二者的联系目前仍不清楚。而且5磷酸二酯酶在膀胱颈、尿道前列腺部和前列腺组织中高表达。
目前有7项临床试验比较在同时有中到重度下尿路症状和勃起功能障碍患者中5磷酸二酯酶抑制剂与安慰剂的作用，最近的meta分析总结了这些结果。结果表明，在12周的随访期后，5磷酸二酯酶抑制剂比安慰剂减少了下尿路症状的严重性，在尿流率方面没有明显区别。
但是，药物的远期效果目前仍缺乏数据。常规使用5磷酸二酯酶抑制剂可以改善患者的性功能。副作用大约有16%，包括面红、头痛和鼻窦炎。