前列腺增生的手术治疗
中到重度下尿路症状
编辑：ddayh.cn
前列腺增生的手术治疗
中到重度下尿路症状患者如果药物治疗无法缓解症状，转诊至专科考虑手术治疗是合适的。同样推荐继发于BPH的复发性尿路感染、肉眼血尿、膀胱结石或肾功能不全进行泌尿外科会诊。因为如果没有证据证明是膀胱出口梗阻导致的下尿路症状，BPH手术的失败率比较高， 所以泌尿外科医生会在手术之前进行一些额外的检查。
压力/尿流率测定是膀胱出口梗阻的金标准，根据最大尿流率小于12ml/s，最大尿流率时逼尿肌压大于20cm H2O可以诊断。但是，由于这些检查带来的并发症以及费用，患者的接受性是一个问题。因此，有人尝试通过无创的方法诊断膀胱出口梗阻，但无论是超声检测残尿量或者是前列腺体积都没有很好的敏感性。
但是，检测膀胱壁厚度和膀胱重量这些方法都值得期待。在一些最大尿流率小于10ml/s并且可以排出适量尿量的病例，单用尿流动力学检查已经足够。
1.经尿道前列腺电切术
如果患者没有相关的膀胱出口梗阻，并且选择手术治疗，泌尿外科医生应该和患者讨论许多不同术式的风险和获益。近半个世纪以来，经尿道前列腺电切术（TURP）是手术治疗BPH的标准术式。TURP通过内镜，使用单极电刀切除前列腺腺体。尽管TURP可以有效并且较为持久地缓解下尿路症状（在16个月时症状评分平均下降10～18分），它也带来了一些风险。
特别需要指出的是，稀释性低钠血症是TURP术中的高危并发症，是由于术中冲洗液吸收进入血液导致血液稀释所致。目前这些所谓的TURP综合症的发病率在0.8%到1.4%之间。其他并发症包括勃起功能障碍（5%）、膀胱颈挛缩、需要输血、尿路感染和血尿。双极电刀可以减少其中的一些并发症，但是目前已经有更为先进的术式（见下面的讨论），其中的一些不需要全麻，有更少的副作用，并且可以在门诊进行。
2.微创手术
（1）经尿道针刺消融术（TUNA）
TUNA将低水平的射频能量作用于前列腺组织，选择性地造成细胞坏死。最新的一份系统回顾比较了TUNA和TURP的优劣，结果表明，尽管TUNA明显改善了患者的症状评分和生活质量，但却不如TURP有效。TURP可以使增加最大尿流率并且减少残尿量。而且，TUNA的远期效果是在减退的，重新接受治疗率明显高于TURP（10%vs 1%)。
（2）经尿道微波热疗（TUMT）
经尿道微波热疗使前列腺组织加热到45-60°C，使细胞发生坏死。汇总分析发现，对于没有尿潴留史和前列腺手术史的患者，TUMT可以作为α 受体拮抗剂有效替代选择。与特拉唑嗪相比，TUMT治疗的患者有更明显的症状缓解。但是TURP比TUMT可以更好地改善症状评分和尿流率，以及更少重新接受治疗。
（3）Prostatic urethral lift（PUL）
一些其他微创，可以保留更多组织的术式也已经发展出来了，PUL就是其中比较有前景的一种。PUL包含穿过尿道嵌入缝合的部件，通过膀胱镜的引导，PUL可以将前列腺各叶分别支撑住。 英国国家卫生医疗质量标准署的一项回顾分析提示PUL治疗是下尿路症状是安全有效的。但是病例选择非常重要，而且PUL不能代替手术。
（4）激光前列腺切除术
为了减少手术治疗，很多激光治疗被开发出来了，第一个是前列腺可见激光消融。因为术后患者经常出现远期的排尿困难和尿潴留，很快就没有再使用了。
钬激光随之出现。它的波长可以穿透组织的厚度小于500μm，并且容易被水吸收。尽管钬激光可以是组织汽化，它更多的用于剜除前列腺。
前列腺光选择性汽化也有被描述。这个方法基于磷酸钛氧钾激光的能量，它的波长在绿色可见光光谱。最新的手术用激光是铥激光。激光波长在1.75μm～2.22μm间可调，因此术中可以选择汽化或者切割组织。
钬激光、磷酸钛氧钾激光和铥激光改善症状和生活质量的程度和TURP相当。相对与TURP，激光治疗术中失血更少，因此患者术后住院日更少。激光有良好的止血效果，因此术中术后的冲洗可能减少，维持血红蛋白浓度，所以给正在服用抗凝血药、或者是有心脏/肾脏疾病的患者带来更多的益处。
美国国家医疗保险的数据分析反映，越来越的的人在使用这些新的治疗方法。从1999到2005，BPH手术增加了44%，微创手术（TUNA和TUMT）及激光手术同期增加了529%。总的来说，占了57%的BPH手术，而传统的TURP则仅占39%。几乎所有的TUMT和86%的TUNA是在诊疗使进行，超过1/3的激光手术是在门诊进行。