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前列腺炎的诊断和治疗9法

一、定义

前列腺炎是指由多种复杂原因引起的，以尿道刺激症状和慢性盆腔疼痛为主要临床表现的前列腺疾病。

是泌尿外科的常见病，在泌尿外科50岁以下男性患者中占首位。

尽管前列腺炎的发病率很高，但其病因仍不是很清楚，尤其是非细菌性前列腺炎，因此其治疗以改善症状为主。

1995年美国国立卫生研究院（NIH）制定了一种新的前列腺炎分类方法：

①I型：相当于传统分类方法中的急性细菌性前列腺炎；

②Ⅱ型：相当于传统分类方法中的慢性细菌性前列腺炎；

③Ⅲ型：慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征；

④Ⅳ型：无症状性前列腺炎。

其中非细菌性前列腺炎远较细菌性前列腺炎多见。

二、病因

只有少数患者有急性病史，多表现为慢性、复发性经过。I型及Ⅱ型前列腺炎主要致病因素为病原体感染，致病菌以大肠埃希菌、克雷白杆菌、变形杆菌及铜绿假单胞菌为主，病原体随尿液侵入前列腺，导致感染。病理解剖证实前列腺炎病变一般局限于外周带，此处腺管与尿流垂直线逆向开口于后尿道，易致尿液反流，而中央带及移行带腺管走向与尿流方向一致，不易发生感染。

前列腺有多达15～30条导管开口于精阜两侧，前列腺上皮又有很强的分泌功能。腺体较小而分泌功能较强，以及管道狭窄，使前列腺在多种因素影响下产生导管受压和闭塞，很容易引起充血和分泌物淤积，从而为感染的发生创造了条件，这也是导致前列腺炎容易复发的组织学基础。性生活过频、过多手淫，久坐，骑车、骑马、酗酒、过食辛辣、感冒受凉等都可以成为其诱发因素。

Ⅲ型前列腺炎发病机制未明，病因学十分复杂，存在广泛争议。多数学者认为其主要病因可能是病原体感染，排尿功能障碍，精神心理因素，神经内分泌因素，免疫反应异常，氧化应激学说，下尿路上皮功能障碍等。IV型前列腺炎缺少相关发病机制的研究，可能与Ⅲ型的部分病因与发病机制相同。

前列腺内尿液反流可能对各类前列腺炎的发生均具有重要意义。最近研究发现尿液的尿酸盐不仅对前列腺有刺激作用，还可沉淀成结石，堵塞腺管，作为细菌的庇护场所。这些发现可以阐明前列腺炎综合征其实是多种疾病的共同表现，而且临床表现复杂多变，可产生各种并发症，也可自行缓解。

三、临床表现

I型前列腺炎常发病突然，表现为寒战，发热，疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，可有尿频、尿急和直肠刺激症状，甚至急性尿潴留。

Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎临床症状相似，多有疼痛和排尿异常等。不论哪一类型慢性前列腺炎都可表现为相似临床症状，统称为前列腺炎症候群，包括盆骶疼痛，排尿异常和性功能障碍。盆骶疼痛表现极其复杂，疼痛一般位于耻骨上、腰骶部及会阴部，放射痛可表现为尿道、精索、睾丸、腹股沟、腹内侧部疼痛，向腹部放射酷似急腹症，沿尿路放射酷似肾绞痛，往往导致误诊。排尿异常表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不畅、尿线分叉、尿后沥滴、夜尿次数增多，尿后或大便时尿道流出乳白色分泌物等。偶尔并发性功能障碍，包括性欲减退、早泄、射精痛、勃起减弱及阳痿。

IV型前列腺炎无临床症状，仅在有关前列腺方面的检查时发现炎症证据。

四、检查

㈠有医生进行直肠指诊

I型前列腺炎直肠指诊可发现前列腺肿大，压痛明显，局部温度增高。

急性前列腺炎时需注意忌做前列腺按摩，以防感染扩散。

Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度，盆底肌肉的紧张度、盆壁有无压痛，按摩前列腺可获得前列腺液用于实验室检查。

㈡将前列腺液（EPS）指诊后做常规检查

1.正常参考值范围

⑴外观：乳白色稀薄液体。

⑵镜检：

①白细胞（WBC）低于10个/HPF，如果>10个/视野，特别是发现含有巨噬细胞，既是前列腺炎。

②红细胞（RBC）低于6个/HPF，高倍视野（HP）。

③磷脂小体：极多、几乎满视野，炎症时减少。

④精子少见，如果发现大量精子，表示标本不合格，需重新取。

⑤颗粒细胞、淀粉样体：老年人可检出。

⑥PH值：6.3-6.5。

2.前列腺炎时，前列腺液呈浅黄脓样或浅红色有粘丝。白细胞数增多，可见成堆脓细胞，并可找到大量细菌，一般葡萄球菌＞链球菌＞淋球菌等。结核时可见结核杆菌。

有滴虫感染可检出滴虫；有结石时，可见到磷酸钙组成的结晶。

3.前列腺癌时，前列腺液可有血性液体，镜检见多量红细胞、癌细胞。

㈢尿常规分析及尿沉渣检查

尿常规分析及尿沉渣检查可用于判断是否存在尿路感染，是诊断前列腺炎的辅助方法。

㈣细菌学检查

前列腺液培养+药敏试验，以便用敏感药物治疗。

常用两杯法或四杯法。这些方法尤其适用于在抗生素治疗之前。

具体方法：

⒈收集尿液以前嘱患者多饮水，包皮过长者应将包皮上翻。清洗阴茎头、尿道口后，患者排尿并收集尿液10ml；

⒉继续排尿约200ml后收集中段尿10ml；

⒊然后停止排尿，做前列腺按摩并收集前列腺液；最后再次收集尿液10ml。

⒋将各标本分别做镜检和培养，通过以上标本细菌菌落数量的比较，可鉴别是否有前列腺炎或尿道炎。

㈤其他检查

⒈彩超（B超）检查可以发现前列腺腺体大于4×3×2cm，回声不均匀，前列腺结石或钙化，前列腺周围静脉丛扩张等表现。

⒉精液质量异常，如白细胞增多，精液不液化，血精和精子活力下降等改变。

⒊尿流率检查可以大致了解患者排尿状况，有助于前列腺炎与排尿障碍相关疾病进行鉴别。

五、诊断

根据患者的病史、症状、直肠指诊、前列腺液检查及彩超等检查结果，可作出诊断。由于前列腺炎往往继发于体内的其他感染灶，如尿路感染、精囊炎，附睾炎及直肠附近的炎症，因此诊断前列腺炎时，必须对泌尿生殖系统及直肠进行全面检查。

六、治疗

首先解除患者思想顾虑。对疾病的错误理解、不必要的焦虑以及过度节欲会使症状加重。

前列腺炎可能是一种症状轻微或全无症状的疾病，也可能是一种可自行缓解的自限性疾病，也可能是一种症状复杂，导致尿路感染、性功能障碍、不育等的疾病，治疗既要避免向患者过分渲染本病的危害性，也要避免对本病治疗采取简单、消极、盲目偏重抗生素治疗的态度，应采用个体化的综合治疗。

1.抗菌治疗

⑴细菌性前列腺炎：

前列腺液培养+药敏试验，发现致病病原体是选择抗菌药物治疗的依据。非细菌性前列腺炎患者若有细菌感染征象，经一般疗法治疗无效，亦可适当采用抗菌药物治疗。

抗菌药物的选择需注意前列腺腺泡与微循环间存在由类脂膜构成的前列腺-血屏障，从屏障妨碍水溶性抗生素通过，大大降低治疗效果。

当有前列腺结石存在时，结石可成为细菌的庇护体。

上述诸因素构成了慢性细菌性前列腺炎治疗上的困难，需要较长的疗程，且容易复发。

目前多主张氧氟沙星或左旋氧氟沙星等喹诺酮类药物，连续用8周。

复发且菌种不变，改用预防剂量以减少急性发作，使症状减退。长期应用抗生素若诱发严重副反应，如假膜性肠炎、腹泻，肠道耐药菌株滋长等，需更换治疗方案。

⑵非细菌性前列腺炎：

是否适宜使用抗菌药物治疗，临床上仍有争论。

“无菌性”前列腺炎患者也可使用对细菌和支原体有效的药物，如喹诺酮类药物，SMZ-TMP[磺胺甲恶唑（SMZ）与甲氧苄啶（TMP）的复方制剂]或单用TMP，与四环素、喹诺酮类药物并用或间隔使用。

如果抗生素治疗无效，确认为无菌性前列腺炎者，则停用抗生素治疗。此外，用双球囊导尿管封闭前列腺部尿道，从尿道腔注入抗生素溶液反流入前列腺管，亦可达到治疗目的。

⑶各型的抗菌治疗时间：

①I型主要是广谱抗生素，对症治疗和支持治疗。

②Ⅱ型推荐以口服抗生素为主，选择敏感性药物，疗程为4～6周，期间应对患者进行疗效阶段性评价。

③Ⅲ型可先口服抗生素2～4周，再评估疗效。同时辅以非甾体抗炎药，α受体拮抗剂，M受体拮抗剂等改善排尿症状和疼痛。

④IV型无需治疗。

2.消炎、止痛药

非甾体类抗炎药（阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布等）可改善症状，一般使用消炎痛内服或栓剂，中药使用消炎、清热、解毒、软坚药物亦收到一定效果。别嘌醇能降低全身及前列腺液中的尿酸浓度，理论上可作为自由基清除剂，还可清除活性氧成分，减轻炎症，缓解疼痛。不失为可选用的辅助治疗方法。

3.物理治疗

前列腺按摩可排空前列腺管内浓缩的分泌物以及引流腺体梗阻区域的感染灶，因此对顽固病例可在使用抗生素的同时每3～7天做前列腺按摩。

多种物理因子被用作前列腺理疗，如微波、射频、超短波、中波和热水坐浴，对松弛前列腺、后尿道平滑肌及盆底肌肉，加强抗菌疗效和缓解疼痛症状有一定好处。

4.M受体拮抗剂

主要是：舍尼亭。

对伴有膀胱功能过度活动症表现，如尿急，尿频，夜尿增多但无尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M受体拮抗剂治疗。

5.α受体拮抗剂

主要有：坦索罗辛、多沙唑嗪、萘哌地尔和特拉唑嗪等。

前列腺痛、细菌性或非细菌性前列腺炎患者的前列腺、膀胱颈及尿道平滑肌张力都增加，排尿时后尿道内压增高致尿液反流入前列腺管，是引起前列腺痛、前列腺结石及细菌性前列腺炎的重要原因，应用α受体拮抗剂有效地改善前列腺痛及排尿症状，有助于防止尿液的前列腺内反流，对防止感染复发有重要意义。在Ⅲ型前列腺炎的治疗中也具有重要作用。α受体拮抗剂宜用较长疗程，使有足够时间调整平滑肌功能，巩固疗效，可根据患者的情况选择不同的α受体阻滞剂，

6.前列腺按摩及热疗

⑴前列腺按摩

是传统的治疗方法之一，研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺管排空，增加局部药物浓度，进而缓解慢性前列腺炎的临床症状。

⑵热疗

主要利用多种物理手段所产生的热效应，增加前列腺组织血液循环，加速新陈代谢，有利于效应和消除组织水肿，缓解盆底肌肉痉挛等。

7.手术治疗

外科治疗可用于反复发作的慢性细菌性前列腺炎。

前列腺摘除能够达到治愈的目的，但是要慎用。

前列腺电切术TURP能够去除前列腺的结石和前列腺导管附近的细菌感染病灶，有助于降低外周带病灶的再感染。

由于前列腺炎通常累及腺体的外周带，因此，TURP难以达到治疗的目的。

8.其他治疗

包括了生物反馈治疗，经会阴体外冲击波治疗，心理治疗，中医中药治疗等。

9.日常保健

⑴坚持治疗，治疗期间不要随便换药或更换治疗方法，因为症状的缓解常须一段时间，早期治疗要维持2周以上，某些感染要8～12周。如果随便换药，易致菌群失调或产生耐药，导致治疗的不彻底。

⑵规律性生活，不能忍精不射，不要频繁手淫，避免不洁性交。

爱爱频率=年龄的首位数×9

公式仅供参考，根据这一公式推算，一个在二十年龄段(20岁至29岁)的人，他的爱爱公式为2×9=18，18可以看成是10和8的组合，也就是说适合他的爱爱频率为10天内过8次性生活；一个在三十年龄段(30岁至39岁)的人，他的爱爱公式为3×9=27，即他适合在20天内过7次爱爱生活。

⑶正确认识前列腺炎，保持良好的心态，减轻心理压力，以免夸大症状，产生头晕、记忆力下降、焦虑、多疑、失眠等症状。

⑷多喝水，勤排尿，保持大便通畅，坚持热水坐浴或热水袋热敷会阴。

一般每人每天掌握在2.2升～2.7升为度。早上起床后空腹喝一杯，上午喝二杯，下午晚上喝3～4杯。喝水要少量多次为宜。

⑸忌烟酒，不吃辛辣刺激性食物。

⑹忌久坐，避免长时间骑车，坚持运动锻炼，最好是慢跑加更多下体锻炼，避免剧烈运动。

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