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?一、定义：

精索静脉曲张（VC）是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。多见于青壮年，发病率占正常男性人群的10%～15%，在男性不育症中占19%～41%。

目前，腹腔镜微创治疗是首选。

患者的一级亲属共患病概率显著增加：有21.1%父亲和36.2%兄弟可能均出现精索静脉曲张。

精索静脉曲张按年龄可分为成年型和青少年性。按病因可分为原发性和继发性。

1.原发性VC

左侧精索静脉曲张较右侧常见，约占77%～92%，亦可双侧发病。

⑴原因：

①静脉血管内压力增高，因左侧精索静脉行程长并呈直角汇入左肾静脉；

②“胡桃夹”现象（NCS），肠系膜上动脉和主动脉压迫左肾静脉，影响左精索内静脉回流甚至导致反流，即“胡桃夹”现象；

③精索内静脉周围的结缔组织薄弱及静脉瓣膜缺如常见于左侧。

⑵诱因：

①精索静脉瓣缺如或功能不良导致血液反流；精索静脉管壁及周围结缔组织薄弱，或提睾肌发育不全等解剖学因素引起；

③直立姿势影响精索静脉回流。

2.继发性VC

病因及疾病有：左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹腔内或腹膜后肿瘤，左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水，异位血管压迫上行的精索静脉等。

二、危害及临床表现：

1.不育：患者常常由于缺乏自觉症状而得不到及时诊治，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，由于包绕精索的精索静脉和蔓状静脉丛的扩张而引起的血管性精子发生障碍，最终导致部分患者生精能力受损。导致死精症、弱精症，是男性不育的常见原因之一。

2.阴囊潮湿，危害可参见上篇科普文章《怎样对付阴囊潮湿？》；

3.疼痛不适：少数患者可有立位时阴囊肿胀，阴囊局部持续或间歇坠胀疼痛感、隐痛和钝痛，可向下腹部，腹股沟区或后腰部放射，劳累或久站后及行走时症状加重，平卧休息后症状减轻或消失，而当兵要经常站立，会加重病情，故典型的精索静脉曲张不治疗是不适合当兵的。

4.睾丸萎缩。

三、医院泌尿外科或男科需要进行的检查：

1.体格检查

重点检查阴囊及其内容物，包括站立位和平卧位，并于站立位行Valsalva试验以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。检查内容包括睾丸大小与质地、附睾、输精管、精索及其血管等。

睾丸变小变软是睾丸功能不全的征象。

2.影像学检查

（1）彩超：?彩色多普勒超声检查对精索静脉曲张的诊断及分型具有重要价值，其诊断的敏感性及特异性均较高，还可以在不育患者中发现更多的亚临床型精索静脉曲张患者，成为精索静脉曲张的首选辅助检查手段。

（2）CT、磁共振MRI?仅对于继发性精索静脉曲张寻找病因及鉴别诊断时可选。

3.睾丸功能评价

（1）睾丸的大小、质地：睾丸大小、质地易受主观因素影响，睾丸大小可通过Prader睾丸测量器或彩色多普勒超声测量，但前者易高估睾丸容积，特别是在小睾丸情况下。一般认为生精功能正常的双侧睾丸超声下总容积至少20mL以上，而用Prader睾丸测量器总容积至少为30～35mL。对于青少年精索静脉曲张患者，可使用游标卡尺和彩色多普勒超声测量睾丸大小并计算睾丸萎缩指数。通过睾丸萎缩指数（AI）>15%来判定睾丸是否有萎缩，萎缩指数=（右侧睾丸容积-左侧睾丸容积）/右侧睾丸容积×100%。

（2）精液检查：对不育患者或有生育要求者推荐精液检查，建议3周内连续两次检查。检查项目应包括：精液量、液化时间、pH值、精子浓度、形态学、活动率等。

（3）血清睾酮等性激素六项：行血清总睾酮检查，有条件的还可行血清游离睾酮或生物活性睾酮检查。其他激素：FSH、LH、PRL、雄激素、血清抑素B（可选）。

（4）睾丸活检术。

四、治疗

应根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其他并发症等情况给予治疗。

1.一般治疗

包括生活方式、饮食调节、物理疗法等，如：戒烟限酒、饮食清淡、回避增加腹压的运动；降温疗法或阴囊托等。

2.药物治疗

（1）针对精索静脉曲张的药物

①七叶皂苷类：抗炎、抗渗出、保护静脉壁的胶原纤维作用，可以逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能，增加静脉血液回流速度，降低静脉压，如迈之灵。

②黄酮类：抗炎、抗氧化作用，可以提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流率，减轻水肿；改善临床型精索静脉曲张引起的疼痛症状。

（2）改善症状的药物：针对局部疼痛不适可以使用非甾体类抗炎药，如布洛芬等。

（3）改善精液质量的药物：对于合并生殖功能损害且有生育要求的精索静脉曲张患者，可使用促进精子发生、改善精液治疗的药物。

3.手术治疗

手术治疗包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途经、经腹股沟下途径精索静脉结扎术、显微技术腹股沟途径或者腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静脉结扎术等等。

原发性VC伴有不育或精液异常者不论症状轻重均为治疗指征，目前手术治疗有经腹股沟管精索内静脉高位结扎术、腹腔镜手术、经腹膜后精索内静脉高位结扎，精索静脉介入栓塞术等。

经腹膜后高位结扎精索静脉相较于经腹股沟管手术和腹腔镜手术具有手术创伤小，不易损伤其他血管，不易漏扎精索静脉，手术时间短，手术费用低及术后并发症，复发率低等优点，是单侧精索静脉曲张的首选治疗方法。

⑴哪些病人需要手术？

中华医学会男科学分会专家共识指出

1)成年临床型精索静脉曲张同时具备以下3个条件：

①存在不育；

② 精液质量异常；

③女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病，但可能治愈(推荐)。

注：女方患有明确不孕疾病，男方精液质量异常伴有精索静脉曲张者，经过1～2个辅助生育周期未成功，其原因为精卵结合异常导致者，可以考虑行精索静脉曲张手术，等待男方精液质量改善后再继续辅助生育(可选)。有文献报告，精索静脉曲张术后，可能提高辅助生育的成功率。

2）虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者。

3）精索静脉曲张所伴发的相关症状较严重。

如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显，可考虑行手术治疗(可选)。

4）Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致者(可选)。

5）亚临床型的精索静脉曲张：

一般不推荐行手术治疗，但对于一侧临床型，另一侧为亚临床型的精索静脉曲张患者，有手术指征时，可行双侧手术治疗(可选)。

6）对于青少年型静脉曲张：

①Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；

②患侧睾丸容积低于健侧20%者；

③睾丸生精功能下降(具体见睾丸功能评价部分)；

④由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；

⑤双侧精索静脉曲张。儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。

⑵术前需要准备什么？

①常规检查：如血常规、凝血功能、尿常规等，排除手术禁忌症；

②推荐检查：阴囊B超，评估曲张静脉和睾丸情况；

③精液检查；生殖激素检查等；

④术前饮食：术前6小时禁食、4小时禁水；

⑤心理准备：放松心情，保证充足睡眠；

⑥术前备皮：阴囊周围的阴毛应在术前自己全部剔除干净，范围包括阴茎上方、阴囊周围、两侧腹股沟区域的阴毛，剃毛后将会阴部清理干净。如图框内即为要清理的部位。

?⑶手术是怎样做的？

1）手术方式：显微镜下精索静脉结扎术是目前指南推荐的最佳手术方式，具有不易复发、并发症少的优点；

2）手术过程：用腹腔镜微创小口，结扎相关精索静脉，保留动脉与淋巴管；

3）麻醉方式：全身麻醉；

4)手术时间：0.5——1小时。

⑷术后要注意什么？

①手术并发症：部分患者可能有鞘膜积液、阴囊血肿、切口渗血、切口感染、睾丸萎缩、精索静脉曲张复发等，基本上很少发生；

②术后饮食：术后6小时即可半流饮食，之后可普食；

③术后活动：术后避免用力咳嗽或呼吸，咳嗽时用手按压切口，以免增加腹压；

④术后24——48小时可离床活动，避免剧烈活动；

⑤保持切口敷料干燥，按医嘱时间换药，一般不用拆线；

⑥术后1个月内禁性生活，3个月内避免剧烈运动；

⑦术后第1月、第3月和第6月门诊复查；

⑧生活规律，注意休息，保持心情舒畅，避免劳累；

⑨多饮水，多食用新鲜蔬菜、水果，多进食高维生素、易消化食物；

⑩忌烟、酒及辛辣刺激性食物。