一、定义：

_尿毒症是慢性肾衰的终末期，慢性肾脏病(CKD）是各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），慢性肾衰竭是指各种肾脏病导致肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，简称慢性肾衰。

尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种晚期的肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾功能衰竭进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征。

二、临床表现

尿毒症不是一个独立的病，而是一组临床综合征。慢性肾衰的终末阶段，肾脏的三大功能丧失，出现一系列症状和代谢紊乱，从而形成尿毒症。尿毒症的诊断并非只看血肌酐的水平，还要综合下面各个系统的临床表现。

1.水、电解质、酸碱代谢紊乱：以代谢性酸中毒和水、电解质平衡紊乱最为常见。

2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱。

3.心血管系统表现：心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死因，尤其是进入终末期肾病阶段（即尿毒症阶段）。

4.呼吸系统症状：患者呼出的气体有尿味，由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时利尿或透析上述症状可迅速改善。

5.胃肠道症状：食欲不振或消化不良，病情加重时可出现厌食，恶心、呕吐或腹泻，消化道出血也较常见。

6.血液系统表现：主要表现为肾性贫血和出血倾向。

7.神经肌肉系统症状：早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。

8.骨骼病变，肾性骨营养不良(即肾性骨病)相当常见，包括纤维囊性骨炎(高周转性骨病)、骨生成不良、骨软化症(低周转性骨病)及骨质疏松症。

三、检查诊断

1.血常规：

(1)血红蛋白:一般在80g/L下，多数仅有40～60g/L，为正细胞正色素性贫血，当患者合并慢性失血、营养不良时，也可表现为小细胞低色素性贫血。

(2)WBC白细胞:酸中毒和感染时可使白细胞数增高。血小板数偏低或正常，但功能降低，红细胞沉降率因贫血和低蛋白血症常加快。

2.尿常规：

⑴尿渗透压降低，多数晨尿在450mOsm/kg以下，比重较低，多在1.018以下，严重时固定在1.010～1.012之间。

⑵尿量减少，多在1000ml/天以下，到晚期肌酐清除率降至1.0～2.0ml/秒以下时，则无尿。

⑶尿蛋白为+～+++，晚期因肾小球绝大部分已毁坏，尿蛋白反而减少。

⑷尿沉渣检查可有为数不等的红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型，如能发现粗而短、均质性、边缘有裂口的蜡样管型。

3.肾功能检查 在肾功能不全代偿期，肾肌酐清除率虽下降，但血肌酐不升高；在氮质血症期，血肌酐虽已升高，但病人无尿毒症临床症状，亦无代谢性酸中毒；在尿毒症期，当肾肌酐清除率<25ml/min时，血肌酐会明显升高，并伴有代谢性酸中毒。

4.血生化检查 血浆蛋白降低，总蛋白量常在60g/L以下，其中白蛋白的减少常较明显，多低于30g/L。血钙偏低，常在2mmol/L左右，血磷多高于1.7mmol/L。血钾、血钠随病情而定。

5.其他检查

(1)X线检查：观察有无泌尿系统内结石、有无动脉粥样硬化。

(2)放射性核素肾图、肾扫描检查，对了解两侧肾脏的大小、血流量、分泌和排泄功能，均有帮助。

(3)肾超声、CT，对确定肾的位置、大小、厚度以及肾盂有无积液、结石、肿瘤有帮助。双肾萎缩，皮质变薄。

四、治疗最新进展

1.透析，分为血液透析与腹膜透析。

慢性肾功能不全进展至尿毒症期时需要肾脏替代治疗。

经常会有些患者，已经进入尿毒症期了，但却一直拖延，不愿意接受透析治疗，总担心透析副作用、费用等等。很多患者还会寄希望于中医中药治疗能“治愈”尿毒症，摆脱透析。其实透析就是代替肾脏工作，当患者进入尿毒症期时，患者肾脏应该损坏了超过90%以上，如果这时一直拖延而不采取替代治疗，那么毒素存留体内，对身体其它的脏器也会带来不可逆的损害，如心脏、消化系统、骨骼、血液系统等。而尿毒症是药物治疗不可能治愈的疾病，不存在所谓的能治愈尿毒症的“灵丹妙药”。

⑴血液透析：借助血透机，须每周到医院2次至3次，每次大约4个小时，将患者的血液经血管通路引入透析机，在透析器中透过透析膜与透析液之间进行物质交换，再把经过净化的血液回输至体内，以达到排出废物、纠正电解质、酸碱平衡紊乱的目的。如能长期坚持合理的透析，不少患者能存活10～20年以上。

⑵腹膜透析：把一种被称为“腹透液”的特制液体通过一条“腹透管”灌进腹腔，这时候腹膜的一侧是含有代谢废物和多余水份的血液，另一侧是干静的腹透液，血液里的代谢废物和多余水份就会透过腹膜跑到腹透液里。保留3-4个小时后（夜间可保留8-10小时），把这些含有废物的腹透液从腹腔里放出来，再灌进去新的腹透液。这样每天更换3-4次，就可不断地排出体内的毒素和多余水份。患者及其家属经过教育、培训，掌握腹膜透析操作后，可自行在家中进行腹膜透析。若借助全自动腹膜透析机，每日夜晚在睡眠中执行透析即可，白天的时间可以正常的工作、学习。

2、服用内分泌药物：但是，无论血透还是腹透，都只能代替肾脏的清除代谢废物、维持水、电解质、酸碱平衡的作用，而无法替代肾脏的内分泌功能。因此维持性血液透析或腹膜透析的病人，仍然需要视病情使用促红细胞生成素EPO、骨化三醇等药物治疗。而并非有些人认为的“做上透析就不用吃药了”。

3、肾移植

是尿毒症病人最合理、最有效的治疗方法，通俗的说法又叫换肾，需要在有资质的医院由有资质的医务人员施术。

就是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者。人体有左右两个肾脏，通常一个肾脏就可以支持正常的代谢需求，当双侧肾脏功能均丧失时，肾移植是最理想的治疗方法。

⑴分类：

按供肾来源：自体肾移植、同种异体肾移植和异种肾移植，习惯把同种异体肾移植简称为肾移植。其他两种肾移植则冠以“自体”或“异种”肾移植以资区别。

亲属肾移植与传统尸肾相比，亲属肾移植优点：

①避免漫长肾源等待，由于目前供体的短缺，等待肾移植患者越来越多，需要等待时间也越来越长。在美国，平均等待时间为4年，而在国内，等待时间也逐渐延长至2年至3年。通过现在的发达网络和医院召开患者和家属肾移植伦理会等形式，缩短了供受者等待时间。

②合理安排手术时间，亲属供肾可按受者的身体情况安排手术时间，不需长期等待而提高治疗费用甚至丧失移植时机。随着泌尿外科微创技术的发展，开展后腹腔镜活体供肾摘取术，对于供者而言，与传统开放取肾手术相比，术后疼痛轻，恢复时间短，避免了长的切口瘢痕。

③供受者组织相容性好，由于有一定血缘关系，一般配型较好，术后发生排斥反应几率低，术后免疫抑制剂用量小。由于遗传学的规律，而亲属之间人类组织相容性抗原的差异较小，组织配型的适合程度高，因此术后发生排斥反映几率较低。因此会延长移植肾存活时间，临床观察活体肾移植具有较好的近期和远期存活率。目前世界上存活最长的一例亲属肾移植已存活了50年，这是无血缘关系的尸体供肾难以达到的。

④总体费用相对较低，亲属捐肾是一种充满亲情爱心和勇气的行为，免疫抑制剂使用剂量较低，大大减轻了经济负担。

⑤供肾质量相对较好，供肾质量直接影响移植效果，而供肾质量的好坏主要取决于热缺血及冷缺血时间的长短。活体供肾显著降低了热缺血时间(1-2分钟)，最大程度地减少了缺血再灌注损伤，保证了良好的供肾质量，使术后移植肾功能早期得到良好恢复。活体亲属供肾术前对患者进行全面体检，了解供肾动脉、静脉、肾盂及输尿管有无解剖变异，从而保证所取供肾的完整性。

⑥受者长期疗效相对好，亲属肾移植优良的配型、良好的供肾、较短的等待时间和术后较低剂量的免疫抑制剂，可以提高亲属活体肾移植的长期存活率，据统计，半数以上的亲属捐肾存活时间为19.5年，远远高于尸体供肾的12.5 年。

⑵现状：

但由于供体的缺乏，肾移植无法发挥其应有的治疗作用。目前全国每年接受肾移植者仅有5000多例，大约每150个等待的病人，只有一人可能得到肾移植的机会，而供体短缺已成为限制器官移植的一个瓶颈。因此绝大多数尿毒症患者需要长期维持性血液透析或腹膜透析治疗。根据机构统计数据,我国在治透析患者约为10万人,血透患者约占 90% ,腹透患者仅占10%。

⑶适宜年龄：5～60岁之间均可，一般12～50岁较好。高达80余岁的患者接受肾移植也有成功的报道。

⑷移植后护理

①肾脏移植患者，只要移植肾脏有功能，就要终身服用免疫抑制剂（除同卵双生子之间的移植外）。用药的剂型、剂量要遵守医嘱，在医生的指导下调整药量，千万不要自己随便增减。

②术后除常规服用激素和免疫抑制剂外，若要应用与治疗有关的其他药物，如降压药、保肝药等都要征得医生的同意，并要遵医嘱按时按量服用。

③避免使用对肾脏有毒性的药物，如氨基糖苷类的庆大霉素、丁胺卡那霉素、链霉素等都应避免使用。如果必需使用，则应在严密观察和医生的指导下短期应用。