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参考文献：Hwang J S, Sirkin M S, Gala Z, et al. Concomitant Proximal and Distal Tibiofibular Joint Dislocation Associated With a Tibial Shaft Fracture.[J]. JAAOS - Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2018, 26:1.

胫骨远端骨折时合并踝关节脱位比较常见，而胫骨干骨折合并上胫腓关节脱位相对比较少见，很容易被漏诊。但是，胫骨干骨折同时合并上、下胫腓关节脱位的病例您见过吗？在近期的JAAOS杂志上，美国的Hwang医生就率先报道了这样一个病例。欢迎查看分享。

病例特点
25岁男性，汽车撞伤就诊，右腿畸形肿胀，足趾末端运动感觉良好，可触及下肢血管搏动。初始X线片提示胫骨远端骨折合并近端、远端胫腓关节脱位（图1）。查看踝关节侧位片以及术中透视均未发现后踝骨折。在手术室采用髓内钉固定胫骨，远近端胫腓关节脱位依然存在（图2A）。进行踝关节侧位透视，投射角度与远端交锁螺钉平行以确认远端交锁螺钉并未经过下胫腓关节。

图1 A 前后位X线显示胫骨骨折合并近端胫腓关节增宽。B 踝关节Mortise位显示下胫腓联合增宽。C 胫骨近端侧位X线片显示近端胫腓关节向前脱位。D 远端胫骨X线侧位片显示远端胫骨干骨折。

这时，作者选择先检查和复位近端胫腓关节。闭合复位失败后采用切开复位，在腓骨前方做直切口，发现腓骨头周围有明显的软组织和关节囊撕裂，近端腓骨向前外移位。对关节内的软组织进行清理后就很容易完成复位，透视确认（图2B）。在腓骨头和胫骨近端内侧面放置大的复位钳维持复位，作者决定在确认远端胫腓关节复位后再对近端关节进行固定。为什么这样做呢？作者认为腓骨完整，如果近端胫腓关节复位不良，那么远端关节就很难复位。事实上也的确如此，透视显示：即使近端关节复位了，远端胫腓关节依然是脱位的（图2C）。

图2 A 髓内钉固定术后透视显示近端胫腓关节不匹配。B 复位后采用大复位钳固定近端胫腓关节。C 胫骨干髓内钉固定、近端胫腓关节复位后术中透视显示远端胫腓关节依然脱位。D 术中透视显示复位远端胫腓关节和使用复位钳固定。

于是在透视引导下确认下胫腓联合的位置，做长约3cm纵形切口，显露关节，发现联合韧带损伤，并卡在下胫腓关节之中。清理软组织后对下胫腓联合进行复位，同样采用大的复位钳夹持维持远端关节。再次透视确认近端关节复位良好（图2D）。

此时，在远端关节置入3.5mm皮质螺钉，在近端置入3.5mm空心螺钉。取出复位钳，确认关节复位后很稳定（图3）。术后6周右下肢不负重行走。作者和患者讨论过术后3个月拆除胫腓骨联合螺钉的问题，但是由于患者是外地患者，其后的随访由患者当地医院进行。

图3 胫骨骨折髓内钉固定、远近端胫腓关节复位固定后的正侧位X线片。

小结：1913年Klose首次报道创伤性上胫腓关节脱位。1974年，Ogden对上胫腓骨关节脱位分为4种。它常常合并胫骨骨折、腓骨骨折和腓总神经损伤。在踝关节骨折中，胫骨远端骨折合并远端下胫腓关节脱位也非常常见。但作者报道的这个病例是文献中首次报道上下胫腓关节都脱位且合并胫骨干骨折的。在复位和固定选择时，作者觉得在关节没有得到复位前胫骨骨折的复位会比较困难。对于脱位的关节必须进行复位和固定，从而减少慢性关节不稳和创伤性关节炎。