AO内固定原则:①通过骨折复位及固定重建解剖关系;②按照骨折的“个性”使用坚强或弹性固定重建稳定;③采用细致操作及复位方法以保护软组织及骨的血供;④全身及患部的早期和安全的活动训练。
BO(生物学)内固定原则:①远离骨折部位进行复位,以保护骨折局部软组织的附着;②保护血供,不以牺牲骨折部的血供来强求粉碎骨折块的解剖复位;③使用低弹性模量、生物相容性好的内固定耗材;④减少内固定物与骨之间的接触面积;⑤尽可能减少手术暴露时间。
骨折切开复位适应症:①骨折断端间有肌肉、肌腱等软组织嵌入;②关节内骨折,手法复位后对位不理想,将影响关节功能;③手法复位及外固定难以维持骨折复位,达不到功能复位标准;④骨折并发主要的神经血管损伤,在处理神经血管时,可同时切开复位;⑤多发性骨折为了便于护理及治疗,防止并发症,可选择适当骨折部位施行切开复位;⑥骨折畸形愈合及骨不愈合。
骨折外固定器适应症:①开放性骨折;②闭合性骨折伴广泛软组织损伤;③骨折合并感染和骨折不愈合;④截骨矫形术或关节融合术后。
开放性骨折Gustilo和Anderson分类:
I:皮肤创口小于1cm,清洁,骨折不粉碎;
II:皮肤创口大于1cm,软组织损伤较广泛,无皮肤撕脱;
III:高能量损伤累计广泛软组织损伤,严重的挤压伤,有需要修复的血管损伤,严重污染,骨折粉碎、节段性骨折或骨缺损而不管皮肤创口大小。
开放性骨折清创术步骤及要点:
清创 清洗患肢(患肢皮肤至伤口边缘),自周围到创缘,超越上下关节;创口边缘切除1-2mm,失活皮肤彻底切除;创腔、创袋、皮下脂肪组织和筋膜、肌肉彻底清创;肌腱污染严重予以切除,尽量保留肌腱完整性;血管、神经予以修复;关节囊及韧带污染重应切除;骨外膜尽量保留,游离骨块予以切除,大骨块尽量保留;注意止血;再次清洗。
组织修复 骨折复位固定(内固定/外固定);肌腱修复(双垂直缝合/二期修补);神经修复(干:一期缝合:利刀切平面,外膜或束膜缝合;缺损大,污染重:黑丝扎缝,二期修复)。
创口引流及闭合(常规引流,内-外);(创口闭合:力争一期)
应用抗生素及肌注破伤风抗毒素(清创前、手术后及第一次换药拔出引流条时行细菌培养及药敏)
开放性关节损伤处理原则:
一度:锐器刺破关节囊,创口较小,关节软骨和骨骼无损伤。(健康皮肤处行关节腔内冲洗,注入抗生素,固定3周后行功能锻炼)
二度:软组织损伤广泛,关节软骨及骨骼部分破坏,创口内有异物。 彻底清创,扩大创口,反复冲洗,保留关节软骨面完整,关节囊及韧带尽量保留,放置引流,抗生素+林格氏液灌洗引流48小时)
三度:软组织毁损,韧带断裂,关节软骨和骨骼严重损伤,创口内有异物,可合并关节脱位及血管、神经损伤。(彻底清创,3-5天缝合,必要时可关节融合)
石膏绷带固定适应症:(上肢:10-12层;下肢:12-15层;周径:2/3)
①小夹板难于固定的某些部位的骨折;②开放性骨折清创缝合术后,创口尚未愈合,软组织不宜受压,不适合小夹板固定者;③病理性骨折;④某些骨关节术后,须较长时间固定于特定位置者;⑤为维持畸形矫正术后的位置者;⑥化脓性骨髓炎、关节炎,用以固定患肢,减轻疼痛,控制炎症;⑦某些软组织损伤。
小夹板固定适应症:①不全骨折;②稳定性骨折;③四肢闭合性管状骨骨折(股骨除外,结合骨折);④四肢开放性骨折,创口小,经处理后伤口已闭合;⑤陈旧性四肢骨折仍适合于手法复位者;⑥用石膏固定的骨折虽已愈合,但尚不坚固,为缩小固定范围可用以代替石膏固定。
持续皮肤牵引适应症:(持续骨牵引适应症:①成人长骨不稳定性骨折;②肌肉强大或容易移位的骨折;③骨折部的皮肤损伤或部分软组织缺损时;④开放性骨折感染或战伤骨折;⑤病人有严重复合损伤,需密切观察而肢体不宜做其他固定者。
锁骨切开复位内固定适应症:①有穿破皮肤危险的难复位骨折;②复位后再移位,影响外观;③合并神经、血管损伤;④开放性骨折;⑤陈旧性骨折不愈合;⑥锁骨外端骨折,合并喙锁韧带断裂,或合并肩胛颈骨折;⑦对功能要求较高者。
肱骨外科颈骨折切开复位内固定适应症:①不稳定骨折手法复位失败;②陈旧性骨折有明显移位;③合并肩袖损伤;④合并神经血管损伤;⑤合并肩胛颈骨折。
肱骨干骨折切开复位内固定适应症:①手法复位失败,骨折端对位对线不良,估计愈合后影响功能;②骨折有分离移位,或骨折端有软组织嵌入;③合并神经血管损伤;④陈旧骨折不愈合;⑤影响功能及外形的畸形愈合;⑥同一肢体或其他部位有多发性骨折;⑦8-12小时内污染不重的开放性骨折;⑧病理性骨折,在处理病灶的同时固定骨折。
肱骨髁上骨折手术适应症:①手法复位失败;②有神经血管损伤;③小的开放伤口,污染不重。
尺桡骨骨折手术适应症:①不稳定骨折;②手法复位失败;③受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折;④合并神经、血管、肌腱损伤;⑤同侧肢体有多发性损伤;⑥陈旧骨折畸形愈合或尺桡骨间形成骨性连接,影响功能。
桡骨远端骨折手术适应症(伸直型):严重粉碎骨折,桡骨远端关节面破坏;手法复位失败,或复位成功,外固定不能维持复位以及嵌插骨折,导致尺桡骨远端关节面显著不平衡。
(屈曲型):复位后若极不稳定,外固定不能维持复位者,行切开复位内固定。
手的休息位:即手处于自然静止状态的姿势。表现为腕关节背伸10-15°,轻度尺偏,掌指关节和指间关节呈半屈曲位,从示值到小指越向尺侧屈曲角度越大,各指尖指向腕舟状骨结节,拇指轻度向掌侧外展,其指腹接近或触及示指远侧指间关节桡侧。
手的功能位:手随时可发挥最大功能的位置。表现为腕关节背伸20-35°,轻度尺偏,拇指处于対掌位,其掌指关节和指间关节微屈,其他手指略微分开,掌指关节及近侧指间关节呈半屈曲位,远侧指间关节轻度屈曲,各指的关节屈曲位置较一致。
手外伤治疗原则:①早期正确的伤口止血及减少创口污染;②详细了解手部伤情,可从手部创口的部位、大小、性质、手的畸形、血液循环、功能障碍等情况初步作出判断;③力争自伤后6-8小时内进行清创,清创时手部皮肤不宜切除过多,以防伤口闭合困难;④尽可能一期修复所有深部组织,若组织缺损过多,应采用组织移植的方法予以修复;⑤力争一期闭合创口;⑥妥善的术后处理,伤手应固定于手的功能位;⑦在不影响骨、肌腱等组织愈合的情况下,尽早开始康复锻炼。
股骨颈骨折人工关节置换适应症:①骨折移位较大的高龄病人;②适用于老年合并内科疾病但能耐受手术者;③陈旧性骨折不愈合,股骨头坏死或髋关节骨关节炎者。
髋臼骨折保守治疗适应症:①有手术禁忌症;②髋臼周围有活动性感染者;③伴有严重骨质疏松者;④无移位或移位<2-3mm的髋臼骨折;⑤低位的前柱骨折或低位的横断骨折;⑥粉碎的双柱骨折经牵引后恢复髋关节对合关系者。
髋臼骨折手术适应症:①髋关节不稳定;②股骨头与髋臼不相适合。
胸腰椎骨折损伤分类与严重程度评分系统(TLICS):①骨折的影像学形态:压缩骨折1′,爆裂骨折2′,平移/旋转骨折3′,牵张骨折4′;②后方韧带复合体的完整性:完整0′,可疑/不确定损伤2′,损伤3′;③神经功能状态:无损伤0′,神经根损伤2′,脊髓/圆锥完全损伤2′,脊髓/圆锥不完全损伤3′,马尾损伤3′。
总计得分≤3分,建议保守治疗;总分4分,手术或非手术治疗;总分≥5分,建议手术治疗。
脊柱骨折手术指征:①脊柱骨折-脱位有关节突交锁者;②脊柱骨折复位不满意,或仍有脊柱不稳定因素存在者;③影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者;④截瘫平面不断上升,提示椎管内有活动性出血者。
脊髓损伤的Frankel功能分级:A:完全瘫痪;B:感觉功能不完全丧失,无运动功能;C:感觉功能不完全丧失,有非功能性运动;D:感觉功能不完全丧失,有功能性运动;E:感觉、运动功能正常。
脊髓损伤的ASIA分级:A:完全性损害-在骶段(S4-5)无任何感觉和运动功能;B:不完全性损害-在神经损伤平面以下,包括骶段(S4-5)存在感觉功能,但无运动功能;C:不完全性损害-在神经损伤平面以下,存在运动功能,大部分关键肌的肌力小于3级;D:不完全损害-在神经损伤平面以下,存在运动功能,大部分关键肌的肌力大于或等于3级;E:正常-感觉和运动功能正常。
创伤性关节脱位的治疗原则:①早期复位;②妥善固定;③适宜的功能锻炼。
骨折的治疗原则:复位、固定、康复治疗。
肩关节脱位切开复位指征:①闭合复位不成功:多有软组织阻挡;②肩胛盂骨折移位:影响复位和稳定;③合并大结节骨折:肱骨头复位成功后大结节骨折片不能复位;④肱骨头移位明显:提示肩袖损伤严重,复位后不稳定。
断肢(指)再植的基本原则和程序:①彻底清创;②重建骨的连续性,恢复其支架作用;③缝合肌腱;④重建血液循环;⑤缝合神经;⑥闭合创口;⑦包扎。
运动系统慢性损伤临床特点:①局部长期慢性疼痛,但无慢性外伤史;②有特定部位的压痛点和肿块,常伴有放射痛及某种特殊的体征;③局部无明显炎症表现;④近期有与疼痛部位相关的过度活动史;⑤部分病人有导致运动系统慢性损伤的工种、姿势和工作习惯或职业史。
运动系统慢性损伤的治疗原则:①限制致伤活动、纠正不良姿势、维持关节的不负重活动和定时改变姿势以分散应力(首要环节);②积极、系统的辅以物理治疗、按摩推拿、中药外敷及熏蒸等中医药治疗(重要措施);③正确、合理地使用肾上腺皮质激素(最常用行之有效方法);④非甾体抗炎药的合理应用;⑤适时采用手术治疗。
颈椎病手术适应症:①脊髓和神经根明显受压已致脊髓变性;②病情虽然不很严重但保守治疗半年无效或影响正常生活和工作;③神经根性疼痛剧烈,保守治疗无效;④上肢某些肌肉、尤其手内在肌无力、萎缩,经保守治疗4-6周后仍有发展趋势者。
颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)适应症:①症状严重,骨化明显,椎管矢状径小于12mm以下;②症状和体征进行性加重,保守治疗无效者;③影像上骨化灶明显,椎管极度狭窄,轻微外伤致脊髓损伤,主张积极手术治疗。
腰椎间盘突出症手术指征:①腰椎间盘突出症病史超过3个月至半年,经严格保守治疗无效;症状持续加重者;②首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈,尤以下肢症状为著者,病人因疼痛难以行动及入眠,被迫处于屈髋屈膝侧卧位,甚至跪位;③出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹的症状和体征;④中年病人,病史较长,影像工作和生活者;⑤保守治疗有效,但症状反复,且疼痛较重;⑥腰椎间盘突出症并有腰椎管狭窄。
腰椎间盘突出症手术禁忌症:①首次发作或反复发作,未经保守治疗;②腰椎间盘突出合并有多发性纤维组织炎或风湿症;③临床症状怀疑腰椎间盘突出,但缺乏典型的影像学改变。
慢性骨髓炎手术治疗原则:清除死骨,消灭骨死腔,切除窦道,根治感染源。手术指征:①有死骨形成;②有骨死腔及流脓窦道,而包壳已充分形成。
化脓性关节炎/急性化脓性骨髓炎治疗原则:全身支持疗法;合理应用广谱抗生素,消除局部感染病灶;患肢制动。
骨与关节结核手术指征:①骨与关节结核有明显的死骨和大的脓肿形成;②窦道流脓经久不愈;③脊柱结核引起脊髓受压。
骨与关节结核手术禁忌症:①伴有其他脏器活动性结核者;②病情危重、全身情况差;③合并其他疾病不能耐受手术者。
骨与关节结核治愈标准:①全身情况良好,体温正常,食欲良好;②局部症状消失,无疼痛,窦道闭合;③3次ESR都正常;④X线表现脓肿缩小乃至消失,或已经钙化;无死骨,病灶边缘轮廓清晰;⑤起床活动已1年,仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗,但仍需要定期复查。
脊柱结核手术适应症:①死骨、脓肿和窦道形成;②结核病灶压迫脊髓出现神经症状;③晚期结核引起迟发性瘫痪。
类风湿性关节炎诊断标准:①晨起关节僵硬至少30分钟(≥6周);②3个或3个以上关节肿(≥6周);③腕、掌指关节或近端指间关节肿(≥6周);④对称性关节肿(≥6周);⑤皮下结节(≥6周);⑥手X线片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松;⑦类风湿因子阳性(滴度>1:32)。具备4条或4条以上可诊断。
痛风性关节炎手术指征:①痛风石影响关节功能,侵犯肌腱或压迫神经;②皮肤窦道形成;③手指、足趾坏死或畸形。
椎体旋转度测量(Nash-Moe法):(根据正位X线平片上椎弓根位置分度)0°:椎弓根对称;I°:凸侧椎弓根移向中线,但未超过第1格,凹侧椎弓根变小;II°:凸侧椎弓根已移至第2格,凹侧椎弓根消失;III°:凸侧椎弓根移至中央,凹侧椎弓根消失;IV°:凸侧椎弓根越过中线,凹侧椎弓根消失。
肌肉骨骼肿瘤的Enneking分期包括三个影响肿瘤预后的重要因素:①肿瘤组织分级(G,grade);反应肿瘤生物学行为及侵袭程度,包括卫星灶形成、区域性转移和远隔转移。分良性(G0)、低度恶性(G1)、高度恶性(G2);②病灶解剖学范围(T,tumor);指病变是否显著在一个解剖间室内(能阻隔肿瘤生长的自然解剖屏障)。分A(间室内)、B(间室外);③是否存在转移灶(M,metastasis),与预后和手术计划有关。
肌肉骨骼肿瘤的Enneking分期(良性):以阿拉伯数字分期
分期
分级
部位
转移
能控制的手术
1.静止性
G0
T0
M0
囊内切除(肿瘤内切除,手术切缘有肿瘤组织)
2.活动性
G0
T0
M0
边缘切除(反应区内、囊外,手术切缘反应组织可有显微卫星肿瘤)或囊内切除加有效的辅助治疗
3.侵袭性
G0
T1-2
M0-1
广泛切除(超越反应区的正常组织,手术切缘正常组织可有跳跃)或边缘切除加有效的辅助治疗
肌肉骨骼肿瘤的Enneking分期(恶性):以罗马数字分期
分期
分级
部位
转移
能控制的手术
IA
G1
T1
M0
广泛性切除(正常组织、间室外,手术切缘为正常组织)
IB
G1
T2
M0
广泛切除或截肢(累及关节或神经血管)
IIA
G2
T1
M0
根治性切除或广泛切除加有效辅助治疗
IIB
G2
T2
M0
根治性切除
IIIA
G1-2
T1
M1
根治性切除原发手术处理转移灶或姑息
IIIB
G1-2
T2
M1
根治性切除原发手术处理转移灶或姑息