健康知识库

儿童和青少年腰背痛在近些年发病率有所上升，Suken A. Shah 等近期在 JAAOS 上就青少年和儿童患者的腰背痛相关内容进行了总结，值得学界同仁参考借鉴。 流行病学 文献报道青少年患者的腰背痛发生率在 11.8%～33% 之间，随着年龄增长患者发生非特异性腰背痛的概率呈现上升趋势，可能的原因包括：肥胖，书包使用太多，长期静坐等。 临床评估 1. 病史 对青少年和儿童腰背部疼痛获取相关病史和体格检查结果非常重要。诸如起病状况、持续时间、发生频率、严重程度、疼痛部位、是否向下肢放射等病史对诊断非常有帮助，而夜间痛、持续性疼痛、发热、体重下降、困倦、疼痛持续时间较长、或者年龄小于 10 岁的患者出现腰背部疼痛等警示性症状，需更进一步的诊断。 2. 体格检查 体格检查需包括视诊，查看是否存在脊柱侧弯等可能，触摸脊柱中线、脊柱旁结构、骶髂关节，确定是否存在肿块或者脊柱错位等异常。前屈试验可以评估患者的脊柱畸形，如脊柱侧弯，脊柱前凸畸形等。评估患者感觉和运动、腱反射、腹壁反射等情况。 3. 影像学检查 获取病史和体检结果后，需对患者进行影像学评估。若患者有局部疼痛或神经功能障碍或脊柱畸形，则影像学检查应包括站立位的脊柱全长片。单纯 X 片可能无法获得足够的诊断信息，可以加做 CT、MRI。 鉴别诊断 1. 非特异性腰背痛 临床上有超过 2/3 主诉腰背痛的患者，临床评估和影像学检查时并不能找到结构性的病变。这类患者腰痛为非特异性腰痛，疼痛的原因可以包括：肌肉韧带牵拉，过度劳累，姿势不良等。这类患者沟通非常重要，需告知患者可能腰痛的原因，并要求患者改正可能导致腰痛的不良习惯。这类患者可选择物理疗法进行治疗。 2. 椎体峡部裂、椎体滑移 椎体峡部裂是指双侧椎弓根峡部断裂，在腰椎中多见，最常累及 L5，其次是 L4、L3。峡部裂的患者，上一位椎体相对下位椎体向前滑移，儿童人群发生率 4.4%，成人 6%～11.5%，尽管发病率较高，但大部分患者终生可能并无症状，出现症状性腰椎滑移的比例仅占 5%。腰 5 椎体以上的峡部裂出现症状的可能性较高。 峡部裂患者腰痛症状从轻度到严重不等，卧床休息时腰痛可缓解，过伸位时腰痛加剧，间歇性跛行症状。在棘突上或脊柱旁肌肉有压痛，对腰椎滑移较严重的患者，还可以在脊柱上触及台阶样的畸形。这类患者影像学 X 片评估包括前后位、侧位、斜位（断狗头征），CT 上可以看到比较明显的峡部裂征象，MRI 可以较好地评估脊髓受压情况。 椎体峡部裂的保守治疗方法包括支具、改变生活方式、NSAIDs 类药物止痛、物理锻炼，但上述治疗方法目前并没有统一的结论。从目前临床研究证据来看，似乎临床症状和影像学上峡部裂是否愈合并不存在严格的相关性，特别是在慢性和双侧峡部裂病例中。 手术治疗椎体峡部裂或者轻度的腰椎滑移适用于经保守治疗无效症状持续 6 月以上的患者。通过直接修复可以治愈 L4 及以上峡部裂，具体手术步骤包括：断裂部表面皮质骨清除，植骨，使用螺钉或张力带等方式进行固定（图 1）。对 L5 椎体的 I 度或 II 度椎体滑移，采用腰骶融合术可以获得满意的治疗效果。

III 度或 IV 度的腰椎滑移通常需要手术治疗以预防后期神经症状的进展，但目前并没有证据显示等滑移出现症状后再手术会影响手术疗效。重度滑移的患者，是否进行复位和关节间融合目前在临床上仍存在争议，因复位和椎间融合有较高概率损伤神经，但近期的一项系统回顾发现，滑移复位并不会增加神经损伤风险，同时能降低假关节形成和畸形复发，提高椎间融合率。 3. 休门氏病后凸畸形 休门氏病后凸畸形（SK）引起的疼痛主要发生在较年长的青少年中。该病是胸椎或腰椎的后凸畸形，随着青少年骨折发育逐渐进展，至患者骨骼发育完全后停止。这类患者主诉在后凸尖端有钝痛，活动后疼痛加剧。其他特异性的体征包括腰椎和颈椎的代偿性前凸。 诊断 SK 标准是：脊柱侧位片在至少连续 3 个椎体前缘可见超过 5 度的楔形压缩，并且依据 Sorensen 诊断标准有超过 45 度的后凸畸形。其他相关的特征性表现包括：许莫氏结节，椎体终板不规则，后凸畸形尖端的椎体前后径延长，椎间隙变窄。 K 畸形患者腰背部疼痛发作时较普通患者更严重；若后凸畸形超过 100 度，则可能影响胸廓的呼吸运动，造成限制性的肺部疾病。 对后凸畸形小于 60 度的患者可以考虑进行单纯的物理治疗，治疗的主要目标是改善躯干屈伸功能，增强小腿肌肉群的核心力量。而后凸畸形大于 60 度的患者，或后凸畸形小于 60 度，但经物理治疗仍持续进展的患者，需要长时间佩戴胸腰段支具（16～18 小时每天，至少 18 个月）。 后凸畸形的节段在 T9 或以下，后凸畸形小于 70 度可提高支具治疗成功率，尽管支具治疗能缓解很大一部分患者的症状，但脱离支具后约 30% 的患者仍会出现复位丢失。对后凸畸形超过 75～80 度的患者需手术进行畸形矫正。通常后凸尖端骨折块行后路楔形截骨手术可以矫正 50% 左右的后凸畸形；而对后凸畸形角度在某个节段变化很大的病例，后路椎弓根截骨 +Ponte 截骨可以获得畸形的良好矫正。 4. 腰椎间盘突出 腰椎间盘突出在儿童患者中较少见。有症状的儿童或青少年腰椎间盘突出，约 30%～60% 有过外伤史。这类患者通常主诉屈伸活动时疼痛为主。但也有学者发现，年轻患者出现神经根张力增高和步态异常的比例高于成年的椎间盘突出患者，尽管他们自身神经症状主诉并不明显。 这类患者诊断是需获取脊柱 X 片以除外其他疾病。MRI 可以较清楚的显示椎间盘突出和神经受压情况。约有 5.7% 的青少年椎间盘突出患者会出现椎体骨突环的分离（软骨板破裂）。CT 可以确诊这一疾病（图 2）。

对大部分有神经症状的腰椎间盘突出青少年患者首选保守治疗方案。包括卧床休息，改善运动方式，服用止痛药物，使用腰部支具，物理治疗。但保守治疗措施在椎间盘突出的青少年患者中效果不如成年人好。青少年或儿童椎间盘突出手术治疗指征包括：非手术治疗无法缓解的疼痛；持续进展的神经功能障碍。治疗措施包括：椎板开窗或内镜下椎间盘切除。短期随访研究发现上述两种治疗措施效果基本接近。但长期效果可能随着时间推移有所丢失。 5. 脊柱椎间盘炎 脊柱椎间盘炎主要集中在 2～10 岁的儿童中，以腰椎为主。典型症状包括：严重腰痛（有时会被描述成腹痛），低热，坐立或行走困难。而对小年龄的儿童可能以步态异常为主。体检可有脊柱活动度减少，腰椎前突丢失。对无法配合的小孩，可以让他去捡地上掉落的东西他们会选择下蹲然后去捡，因为弯腰容易出现腰部疼痛。 实验室检查，大部分炎症指标会有所上升，血培养如果有阳性结果对抗生素使用有指导价值，但血培养阳性率仅在 50%～88% 之间。影像学平片脊柱椎间盘炎早期基本正常，后期可出现椎间隙变窄，终板破坏等变化。MRI 在探测椎间隙感染方面效果更好。T1 低信号，T2 信号增高是椎间隙感染典型的表现。 对大部分椎间隙感染可采取保守治疗，保守治疗包括制动，抗生素。保守治疗最关键的问题是需选择细菌敏感的抗生素。具体使用时间和抗生素使用方法并没有明确规定，但通常建议疗程需持续至少 4 周。手术治疗椎间隙感染较少采用，其具体指征包括：经保守治疗失败的椎间隙感染，神经功能持续进展。 6. 肿瘤 约 20% 的骨样骨瘤和 40% 的成骨细胞瘤发生在脊柱。通常累及后侧结构，包括椎弓根和椎板。 骨样骨瘤的患者夜间疼痛较明显，服用 NSAIDs 类药物疼痛缓解。一般脊柱肿瘤出现神经症状非常少见。在常规的 X 片上很少有阳性的发现。CT，MRI 等可以较清楚的显示肿瘤的位置和范围。这类骨肿瘤首选止痛药物进行治疗。仅在止痛药物无法控制后才考虑手术治疗。 约 40% 的成骨细胞瘤发生在脊柱。一般在椎弓根部位，有时可以向椎体发展。对体积较大的成骨细胞瘤有可能诱发神经症状。X 线一般可以发现病灶，CT 可以更好的显示成骨细胞瘤范围，为手术治疗提供重要参考。成骨细胞瘤是良性病灶，发现时常需手术切除。若脊柱稳定性破坏，需进行脊柱融合固定。 其他的相关肿瘤还包括嗜酸性肉芽肿，在颈椎较多见，在 X 线上可见溶骨性病灶，病灶可以在椎体或后方结构中。MRI 对嗜酸性肉芽肿的鉴别诊断有帮助。若影像学无法判断肿瘤性质，则可以进行活检。 约 20% 的动脉瘤样骨囊肿发生在脊柱部位。大部分累及后方结构，有时可累及前方椎体和多个椎体。MRI 可见多个扩张性生长的病灶，有液平面。T1 低信号，T2 高信号。 白血病，Ewing 肉瘤，转移性肿瘤等少见。
青少年和儿童腰痛诊断流程。