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到了冬天，又是感冒和流感高发的季节，孩子发烧也越来越多，这篇文章是告诉大家，孩子发烧了，该怎么处理。
首先，也是最重要的处理，就是孩子发烧了，要去看儿科医生。尽管各大儿童医院人山人海，急诊排队几个小时都未必能见到儿科医生的面，在流感流行季节，在儿科门急诊，甚至有感染流感的风险，但是无论是歪果仁的指南，还是国内的推荐，都建议大家，孩子发烧以后，要在儿科医生那里密切随访。不但是开始发烧要去看儿科医生，而且就是病情变化了也要去看儿科医生。找儿科医生的目的，一是要评估有没有危险因素，比如嗜睡、昏迷、意识障碍、呼吸急促、呼吸困难、循环障碍、皮肤瘀点和瘀斑、发绀、休克等情况，如果有这些情况，医生都是能够分辨出来，给予及时恰当的处理的，二是要明确诊断，不同疾病原因引起的发烧，处理起来，可是完全不一样的。比如感冒引起的发烧，通常会伴有比较明显的局部症状，如咳嗽、流涕、鼻塞等，但是，虽然感冒的局部症状很明显，一般情况却往往比较良好，这种发烧不需要查血，不需要照片，不需要吃感冒药和抗生素，安安静静在家里休息，多喝水，按需服用退烧药，时间到了，感冒自己也就痊愈了。而流感引起的发烧就不一样了，流感引起的发烧表现为弛张热，也就是体温虽然有波动，但会一直在正常体温以上，只有使用退烧药以后，体温才会恢复正常。流感的全身症状，比如发烧、全身疼痛会比较严重，局部症状，如咳嗽、流涕、鼻塞、喷嚏却往往比较轻微，当具有这些表现的时候，需要做流感病原体检查，早期就给予奥司他韦治疗，当然，最好的办法是每年都打流感疫苗。除了这两种疾病以外，通过医生的诊查，还可以确定是否有支气管炎、肺炎、急性鼻窦炎、急性中耳炎等疾病，并根据诊断，做相应的实验室检查和治疗。
上面说的，是理想的情况，现实的情况是，没有那么多经验丰富、技术熟练的儿科医生，其次，每一位上门急诊的儿科医生都是异常忙碌的，往往不能对每一个孩子做详细的诊查，而且，国内的孩子绝大多数没有接种肺炎链球菌疫苗和HIB疫苗，所以，有必要在儿童发烧的处理上，做出现实的妥协。
在这里，我们首先要明确一个概念，无确定感染源的发热(fever without a source, FWS)，也有人将其称为无局部体征发热(fever without localizing signs, FWLS)或无病灶发热。意思是对于急性发病且无中毒表现的儿童，如果病史和体格检查不能确定具体发热源，就叫做FWS。实际上，国内外各种急性发热指南，讲的就是FWS。FWS的持续时间，是在一个星期以内，如果超过一个星期的发烧，我们叫不明原因发热(fever of unknown origin, FUO)。在过去，FUO又叫发热待诊，是每一个内科医生和儿科医生都极为棘手的疾病。不过，在我的这篇文章里，不会涉及FUO，毕竟发烧超过一个星期还找不到原因的孩子，都收住院了。这篇文章主要还是说的急性发热的处理，也是广大的人民群众和基层儿科医生都需要知道的内容。
在各个国家的急性发热指南里，并不建议对一般状况良好的发热儿童进行实验室检查，比如，不推荐查血常规。大约在两年前，也就是我刚刚玩微博的时候，方舟子曾经写过一篇文章，批评中国的儿科医生，用血常规的结果来区分发烧儿童是细菌感染还是病毒感染，他认为这么做是不对的，并且列举了很多参考文献，其中就有很多国家的急性发热指南。这篇文章在当时的微博上引起了轰动，许多儿科医生觉得这简直就是对既往所学内容的颠覆，很多人还把《儿科学》教材拿出来作为论据，来反驳方舟子。
实际上，方舟子的话并没有错，用血常规的结果来区分细菌还是病毒感染并不靠谱，不仅仅是血常规，C反应蛋白、降钙素原等等，都不是区分细菌感染和病毒感染的金标准。像《儿科学》教材这样的书，拿来考试还可以，真拿来指导临床，还不如丢垃圾桶呢。毕竟，现在还拿利巴韦林来治疗上呼吸道感染的，也就只有《儿科学》教材吧。
不过，虽然方舟子说得有道理，但却并不符合中国的国情。中国的国情是什么？是绝大多数儿童都没有接种肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感疫苗，这就导致感染肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和流感病毒的中国儿童要远远多于他们的美国同龄人，所以，将适用于完全免疫接种状态儿童的国外发热指南套用在中国儿童身上，并不合适。国外研究表明，在在Hib和肺炎球菌结合疫苗投入使用之前，约1%的儿童患有脑膜炎，10%的儿童有局灶性软组织感染，30%的儿童有肺炎。
所以，我们必须要做出妥协，要找到适合国内未完全免疫接种儿童发烧的具体处理办法。除此以外，我们还要进一步妥协，因为我们缺乏足够的合格儿科医生准确的诊查，因此，其实很多有明确感染源的发烧，最终也不得不归类于无确定感染源的发热（FWS）。
在没有广泛接种肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感疫苗的情况下，儿童无确定感染源发热的评估不得不依靠实验室检查。国外研究表明，3岁以下没有完全接种肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感疫苗的儿童，即使一般情况良好，发烧在39℃及以上，隐匿性菌血症的可能性在5%，而如果血常规检查白细胞数在15000/uL及以上时，发生隐匿性菌血症的可能性在10%以上；如果白细胞数在20000/uL以上，20%-30%的幼儿X线片显示存在肺炎；如果白细胞数在25000/uL以上，41%的幼儿X线片显示存在肺炎。
基于以上的研究，对于未完全免疫接种的FWS儿童，我们建议进行以下检查：
（1）全血细胞计数(CBC)及分类计数：WBC大于等于15,000/μL的儿童应采血做血培养。
（2）对于未满24月龄的女孩、未满12月龄且未行包皮环切术的男孩，以及未满6月龄但已行包皮环切术的男孩，应该进行尿常规检查。
（3）WBC大于等于20,000/μL则应拍摄胸片。
（4）在流行性感冒流行时期，具有高热和全身疼痛的儿童，做流感病原体检查。
对于流感病原体检查阳性的儿童，建议给予奥司他韦治疗。
对于既往体健、WBC大于等于15,000/μL且未完全免疫接种的FWS儿童，我们推荐在等待培养结果的同时给予肠外抗生素治疗。鉴于头孢曲松的抗菌谱和作用持续时间，优选单剂肌内注射头孢曲松(50mg/kg)。对于头孢菌素类过敏的患者，可选用克林霉素(10mg/kg，静脉给药，8小时后改为口服用药)。
医护人员应该在24小时内对这些患者进行随访，或者说，患者应该在24小时以内复诊。对于所有没有接受抗生素治疗的患者，如果持续发热，则应在48小时内就诊。如果患者体温继续升高、状况变得更差或出现局部症状或体征(例如咳嗽、腹泻、蜂窝织炎)，应立即返院就诊。
对于随访时一般状况良好、无发热的儿童，随访监测时可不给予抗生素治疗。如果血培养阳性且复诊时存在发热的患者，建议住院并进行肠外抗生素治疗，如果临床上怀疑脑膜炎，应进行腰椎穿刺。随访时一般状况较差或持续发热的儿童应该接受重新评估，如果具有嗜睡、四肢出现花纹或者湿冷、皮肤出现瘀点或瘀斑、腹部压痛、呼吸急促、呼吸困难和发绀等症状，需要住院治疗。
对于体温大于等于39℃且尿液分析结果异常的儿童，可以口服抗菌药物治疗，建议是给予一种口服头孢菌素，比如头孢克肟、头孢地尼等。
在上述处理以外，对于发烧本身，有什么处理呢？一旦明确了发烧原因，治疗发烧的主要目的是提高儿童的舒适度。
患者、患者父母和其他照料者经常在没有咨询医护人员的情况下自行决定治疗发热。许多父母和照料者认为：发热是有害的，无论发热的原因或影响如何，体温升高都需要治疗。但这样的想法是不对的。所有的父母都需要明确：
（1）发热不是一种疾病，而是一种生理反应。
（2）在其他方面健康的儿童中，如果发热的病因明确且体液丢失已补充，大多数发热是良性、自限性的；发热不会引起的脑损伤。
（3）没有证据表明发热会使病情更严重。尽管许多照料者和临床医生认为发热大于等于40℃时不良结局(如脑损伤)的风险会增加，但目前尚无证据表明这是正确的。
（4）降低儿童体温的初始措施包括多补充液体和减少活动。
（5）如果儿童感到不适(例如出现活动水平降低、液体摄入量减少等表现)，可能需要使用退热剂治疗发热。
（6）采用退热剂治疗后患儿体温降低并不能帮助确定其是细菌感染还是病毒感染。
（7）正在接受发热治疗的儿童，并不需要特意唤醒儿童接受退热剂治疗。
（8）物理降温是热射病和其他中暑的首选，除此以外，不建议用物理降温治疗发热。这是因为，感染引起的发烧，是致热性细胞因子到达下丘脑前部的体温调节中枢，使体温调定点升高，体温调节中枢认为当前体温过低，启动一系列反应使体温升高到新的调定点。这包括增加代谢率及肌张力和活动性增加产热，并通过减少皮肤灌注从而使散热减少。在达到调定点升高后的新平衡前，体温会一直上升。物理退烧并不能降低体温调定点，即使通过物理方法使体温降低了，体温控制中枢依然会命令机体产热升高体温。从实践上来说，比较温水擦拭联合退热剂治疗和单用退热剂治疗的随机试验显示，温水擦拭增加的降温获益是短暂的，并且温水擦拭会使不适增加，酒精擦浴更是在禁止之列。
（9）退热剂通过使体温调定点恢复至正常来治疗发热。最常用于儿童和青少年的退热剂是对乙酰氨基酚和布洛芬。3个月以上儿童可用对乙酰氨基酚，6个月以上儿童可以用布洛芬。
有基础躯体疾病的儿童，退热剂的选择可能受其基础疾病的影响(如肝衰竭的儿童避免使用对乙酰氨基酚)，对于无基础躯体疾病的儿童，或基础躯体疾病不会影响退热剂选择的儿童，需要退热治疗时，我们建议以口服对乙酰氨基酚开始治疗。可用口服布洛芬替代对乙酰氨基酚，尤其是除退热外还需抗炎效果时。不建议联合或交替使用对乙酰氨基酚与布洛芬，因为可能会导致给药混乱、毒性增加以及促成发热恐惧症。如果儿童服用对乙酰氨基酚或布洛芬3-4小时后体温仍较高，且不适感仍未改善，则可将对乙酰氨基酚更换为布洛芬，反之亦然。
退热药物应根据体重来给药，而不是根据年龄。对乙酰氨基酚的剂量为一次10-15mg/kg(最大单次剂量为800-1000mg)，口服，每4-6小时1次(24小时内不超过5次)；日最大剂量为75mg/kg，最多4g/d。布洛芬的剂量为一次10mg/kg(最大单次剂量600mg)，口服，每6小时1次，日最大剂量为40mg/kg，不超过2.4g/d。
正在接受退热药物的儿童不应该再应用咳嗽和感冒复方制剂，这些制剂常包含退热药物；同时给予复方制剂和退热药物可能会导致不慎的药物过量。
以上是关于儿童发烧的常规处理，在这里总结一下，发烧以后，最重要的一点是及时就医，找到发烧原因；3岁以下儿童发烧达39℃以上，需要做血常规检查，必要时还要做尿常规、血培养和胸片检查；根据医生评估和检查的结果用药或其他治疗；需要退烧时，选用对乙酰氨基酚或布洛芬。