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不要利用名人之死贩卖焦虑，谈谈体检为什么不是必然有益
李清晨
经过17个月的抗癌治疗，李咏于美国离世，卒年50岁。
这个突如其来的消息让许多熟悉他的人们唏嘘不已，毫不意外地，像任何一位名人死于癌症的新闻出现之后一样，各种与癌症相关的科普文章也集中出现，比如说有许多医务人员纷纷撰文强调，癌症一定要早发现早治疗，许多体检机构也及时推出体检套餐，在这样的宣传攻势之下，有些读者可能已经在计划为自己安排相关体检了吧。
不过，且慢，当你决定参加某项体检或癌症筛查时，你确定你能从中获益吗？
医学的终极目标或许是彻底消灭疾病，但在当下，医学的任务只能是预防与控制疾病，尽力恢复人的健康。「预防胜于治疗」是一句大家耳熟能详的话，对于癌症这种较为凶险的疾病来说，如果能在它于人体兴风作浪之前就将其消灭于萌芽之中，当然是最理想的治疗。
正是在这样一种思路的影响下，人们想到了用筛检的方法，希望能够在健康人群中提前发现处于临床前期的病人，及时采取针对性的治疗措施，控制疾病的发展，造福人群。
这种手段于十九世纪初发起，理论上这似乎是一种防控疾病的理想手段，但直至今日历经200余年的医学实践之后，人们却失望地发现，并非任何一种筛检都能使参与者获益，由于人群、疾病以及筛检试验本身等诸多因素的影响，筛检措施并不必然地导致人群健康的改善，有些时候，甚至可能带来危害。
我们不妨以我们的邻国日本为例来说明草率地推广一项筛查可能会带来哪些意想不到的弊端。
作为一名儿外科医生，有时候在临床上会遇到一些已经失去手术机会的恶性肿瘤患儿，这时，我也会想，如果有什么办法早期发现这些肿瘤，是不是就能挽救这些患儿的生命呢？
神母细胞瘤似乎就具备这样的筛查条件，一方面1岁前诊断者总体上治疗预后优于1岁以后诊断，另一方面筛查试验简单便宜。
1985年，日本医疗界率先开展了针对6个月婴儿的神母细胞瘤筛查，在最后确诊的337例婴儿中，治疗后的5年生存率为97%，而在没开展这项筛查之前，这个病的总体五年生存率仅为55%。97% VS 55%即使是外行似乎也能看出来这筛查的效果也太好了吧，这是不是就显著地提高了参与筛查的婴儿的健康水平呢？


获知这一令人兴奋的结果之后，澳大利亚新南威尔士州也计划跟风开展这一项目，但在相关机构有所作为之前，一位谨慎的澳大利亚的统计学专家重现分析了日本人的数据，结果意外发现，接受筛查与未接受筛查的婴儿存活率并无差异。


可这又如何解释前面97% VS 55%这样明显的差异呢？


原来，这其中有两个统计学的障眼法让日本医界坠入了五里云雾。


障眼法之一——病程长短偏倚（length bias）。


神母细胞瘤这一家族，各兄弟之间恶性程度差别很大，其中有些发展较慢，在婴儿没有表现出症状之前通过筛查被发现的，大都是这类。这样的肿瘤治疗效果当然很好，甚至有一部分可以不治而愈，而那些恶性度较高的，则一般生长较快，很快就会表现出症状，医生很容易通过体格检查就发现腹部有包块，这类神母细胞瘤往往预后就很差，而这部分恰恰就是难以通过筛查发现的病例——因为它们速度快得不给你机会。
所以，那337例通过筛查而获得确诊的神母细胞瘤，原本就是预后较好的那一类，甚至有一部分你不去筛查，那就根本不会发现这个病，有些本可以自行消失不治而愈的，岂不是平白无故地就多挨了一刀？


障眼法之二——领先时间偏倚（lead time bias）。


如果我们仅以5年生存率为评价指标，那么97% VS 55%似乎足以说服我们接受这项筛查有益的结论了，但如果我们不是以诊断该病的时间为计算起点，而是以婴儿的出生时间为起点，就会发现更早的诊断本身并不能使患儿活得更长，而仅仅是使他们带病生存的时间更长了。
为了更好的理解这个障眼法，我们不妨做一个虚拟的思想试验：比如你在毫无症状的40岁时通过体检查出某种癌症，而后立刻开始积极治疗，在经受了种种治疗的考验煎熬之后，你活过了几年相对健康的岁月，而后在50岁时，死于癌症的复发。
那么，你在确诊癌症之后，又存活了10年，这是不是可以视为一次比较成功的治疗了？
然后，我们坐时空飞船再回到你的40岁，这一次穿越之后，你阴差阳错地放弃了那项筛查，而后悠悠地活到了48岁多，这时你出现症状了，及时就诊后诊断为那种癌症，经积极的17月的抗癌治疗，你卒于50岁。


那么，这次治疗，是不是会让人觉得非常遗憾？
毕竟前者治疗后活了10年，而后者治疗后只存活了17个月啊。
可是，这两段人生的终点不都是50岁么？那么，你参加的这项筛查让你获益了吗？


一层窗户纸似的障眼法，就这样一直让日本医疗界被蒙蔽了20年，后来一项囊括三百万名儿童的临床试验表明，这类筛查非但没有任何益处，反而导致了不必要的手术和化疗等一系列弊端。在日本大量患儿付出惨重代价之后，日本终于叫停了这个项目。


事后，作为旁观者的我们，不得不惊叹于澳大利亚那位专家的慧眼卓识，他居然能在一片积极的叫好声中拨开数据的迷雾，使澳大利亚新南威尔士州的婴儿免受其害。
当然，我们中国的孩子也没遭遇这项筛查带来的危害，因为我国的儿外科起步晚水平低，小儿肿瘤外科更是近些年才逐渐赶上国际同行，我们中国的孩子，幸运地错过了那第一班车，如果有所谓后发优势的存在的话，我想再也没有比这更好的例子了。


因为跑得慢，所以当我们看到先行者掉进坑里摔得很惨之后，我们侥幸绕了过去。


日本同行的教训说明，人们习以为常识的所谓信条，不一定就是对的，癌症的早期发现，不见得必然会使病人获益。


与神母细胞瘤筛查类似的例子，还有前列腺癌的筛查，目前已有的高质量的证据提示，提高对该病的被检出率，并不能对该病的病死率或总死亡率有影响，但很多人已经因此付出了不必要的代价，比如因手术造成阳痿……
我们必须承认，确实有些人可能会因前列腺癌的早期诊断而被救命，但目前的筛查手段实在分不清哪些是不治疗也不会危及生命的（此类发病率更高）哪些是必须要治疗（发病率低但凶险）的，为少数人的利益，而绑架一个人群去筛查，使数倍于受益者的人群遭受不必要的手术，这样的筛查值得吗？


目前对前列腺癌筛查的评价是：益处不明，弊端明显。何去何从，你看着办。


在公众既往的观念中，想当然地便定期体检筛查必然有益健康，最起码也无害吧，但看完前述例证，你的观念是否发生了动摇呢？事实上，医学界已开始对一些筛查项目进行反思，因为近年来的许多研究报告对筛查的效果似乎以否定态度者居多。


有限的比较确切的可有益于人群的筛查项目包括高血压、先天性髋关节脱位、苯丙酮尿症（此类患儿先天不能代谢苯丙氨酸，如不尽早发现提供特殊饮食，就会造成血中苯丙氨酸的堆积，引发不可逆的脑损伤）。


癌症早期筛查的益处，大部分争议较大，一致公认肯定有益处的只有宫颈癌的筛查（如果宫颈癌因HPV疫苗的普遍接种而被消灭，那么这个筛查自然也就没有存在必要了，当然这是后话），美国疾控中心推荐的筛查项目也仅有四种（是不是少得出乎你的意料？）：乳腺癌，宫颈癌，肺癌，结直肠癌。


假如你是一位女性，你计划要去参与乳腺癌的筛查，那么你是否了解这个项目究竟能在多大概率上使你受益呢？
有系统评价显示，如果有2000名妇女进行十年的定期筛查，那么其中有1位女性将从中获益（免于死于乳腺癌），同时，也将有10位女性因过度诊断而接受不必要的手术（比如乳房切除），还有200人会得到错误的警告，这种警告带来的心理压力甚至直到确诊除外了乳腺癌依然不能消除，也许她们的余生都将在患癌的阴影中度过。


假如你是一位男士，你打算去做肺癌的筛查。但这项筛查能够受益的人群条件极为苛刻，55岁以上老烟枪，行低剂量螺旋CT检查，可能发现早期肺癌。
最近的一个大型随机对照试验表明，通过对上述人群8年以上的随访发现，通过筛查，每1000人中会有3人可避免死于肺癌，这个益处，差强人意吧？
但令人失望的是，还有13人虽然早期查出肺癌最终仍会死于肺癌，好吧，起码还有3人获益呢，这个筛查也算值得推荐了吧，可这样的获益，代价是233人出现假阳性的结果……这其中就算有许多人会通过进一步的检查除外肺癌，但仍有一部分让临床医生难以甄别其良恶性的，那只能开刀切除。


其实，即使没有李咏之死，平时推销各类筛查的信息也可谓无处不在，我们每个人都通过各种渠道听说过某某人通过早期诊断早期治疗幸存下来的故事，但很少有人告诉大家，那些因过度诊断和过度治疗而受到伤害的例子。


在很多体检筛查中，极少数人获益的同时，代价是数倍的人出现假阳性的结果。这些人当中有些人要继续经过排查除外诊断，有些人甚至可能会经历不必要的手术和其他激进的治疗，这种看似无害的筛查，可能将原本健康的人变成恐慌的病人。



所以，当你打算去参加某类体检时，你要明白，这跟一场赌博差不多，如果你是一名理性的赌徒，你就应该意识到，你从体检筛查这一场赌博中获益的可能性不大。


在古代社会，当神秘的宗教居于统治地位时，只有神祇才能决定凡人的生死，在重大疾病面前，人们听天由命坦然赴死。但随着医学的进步，人类渐渐发现我们居然能改写一部分生命旅途中不可回头的终点——最起码也能推迟死神来临的期限，其证据是地球上人类的平均寿命正在变得越来越长。
由于既往这些医学成就的鼓舞，人们在凶险的疾病面前，就越发不愿意失去掌控感，总是固执地以为自己可以通过某些手段改写结局，体检筛查虽然有望成为一项有益于疾病防控的手段，但评价这一医学干预是否成功仍是一件极为困难的事。


所以，当你计划去参与某项体检筛查之前，我建议你不妨先找一位医生针对你的具体情况仔细权衡利弊，而不要像没头苍蝇似的花一笔巨款去进行一套未必适合你的体检套餐，否则，你原本是想花钱买心安，最后可能变成花钱添堵。