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难治性抑郁：谁更容易「中枪」？

编辑：ddayh.cn

针对难治性抑郁（TRD）的危险因素，相关研究已进行了数十年。8月19日，Psychiatric Times刊登文章，描述了TRD目前为止最为可靠的六大危险因素及相应管理措施，主要内容如下：

TRD危险因素

发作时长

抑郁症发作时间越长，特定脑区（如海马）的萎缩越严重，长期发作中的认知及行为改变更难恢复到病前状态。因此，「硬扛」对于抑郁患者而言并不明智，及时而有效的治疗对于改善转归意义重大。

当前发作严重度

抑郁症谱系的两个极端（极严重，轻微）均可增加治疗应答不佳的风险。严重抑郁与复杂的生物性紊乱有关；而针对轻微抑郁，药物往往难以发挥显著疗效，症状自身改善的空间也相当有限。

忧郁特征/双相因素

相比于单相抑郁症（MDD），双相抑郁患者常表现为非典型症状，如食欲及睡眠增加、灌铅样麻痹等；与此同时，双相患者也更容易出现TRD。因此，了解患者的阈下躁狂症状很有必要，以除外双相可能或调整治疗策略。

早期改善不明显

抗抑郁药起效确实存在一定的延迟，但起效慢也有限度：治疗后数周内患者症状的改善始终欠佳，同样是迁延为难治性抑郁的危险因素。已有大量研究显示，抗抑郁治疗后的早期病情改善可预测日后的治疗应答。

精神科共病

抑郁共病焦虑相当常见；然而，除了增加抑郁患者的痛苦外，焦虑症状及焦虑障碍（尤其是广泛性焦虑障碍）还可预测较低的抑郁应答率及缓解率，应引起足够的重视，而非被视为抑郁的附属。

此外，人格障碍，尤其是回避型及边缘型人格，同样是抑郁转归不良的预测因素。

老年

老年抑郁易迁延为TRD，其原因是多方面的，如常见于老年人的发作时间较长、焦虑症状及存在重大生活事件等特点均为TRD的危险因素。

治疗策略

（点击可查看大图）

一旦诊断为TRD，可尝试联用两种抗抑郁药，或采用另一种药物（锂盐、甲状腺激素、非典型抗精神病药）作为增效药物。证据最可靠的是常规抗抑郁药联用非典型抗精神病药。换用另一种抗抑郁药也是可用的选择。临床经验及初步证据均提示，当前抗抑郁药治疗下症状部分改善，可采取增效治疗。

病例

J女士，75岁。47岁经历一次重大生活事件，此后抑郁症首次发作。发作期间，J女士开始使用酒精，导致社会及职业功能受损。8年后，饮酒问题缓解，但经历抑郁心境、兴趣减退、社交退缩及失眠，经数种TCAs（氯丙咪嗪、丙咪嗪、阿米替林）治疗后无临床改善。1年后部分改善，但未恢复至原来水平。

57岁经历另一次重大生活事件后，J女士再次出现抑郁严重发作，伴精神运动性迟滞、食欲及体重降低、心理及躯体性焦虑、负罪感、自杀观念。遂开始阿米替林治疗，初始剂量75mg/d，滴定至125mg/d，联合锂盐600mg/d。症状缓解后，阿米替林减至25mg/d。数月后轻微抑郁症状复发，阿米替林再次增至75mg/d后症状无缓解，遂换用去甲替林50mg/d。但焦虑症状出现，再次恢复阿米替林50mg/d，数月后症状缓解。

60-70岁期间，J女士经历了2次抑郁发作，均接受氟伏沙明300mg/d治疗，4周内应答。同时接受氟伏沙明100mg/d维持治疗，直至73岁抑郁发作住院。氟伏沙明增量至200mg/d，症状缓步改善，最终缓解。出院后，抑郁症状迅速复发并伴显著焦虑；联用米氮平30mg/d及氯米帕明20mg/d，临床效果不佳。

此后住院4次，均在使用各种精神科药物组合初步改善后迅速复发。末次住院时，联用阿米替林90mg/d及利培酮1mg/d，情绪及焦虑症状改善，但出现定向障碍及意识模糊，遂采用艾司西酞普兰10mg/d替代阿米替林，初步改善。

J女士中年起病，在应激性生活事件后发作，而后期复发无外部事件触发。阿米替林是整个病程中最有效的药物，但J女士随着年龄增加，逐渐难以耐受其抗胆碱能副作用。老年、发作时间较长及焦虑症状均符合以上TRD危险因素。疾病后期，针对显著的焦虑症状，联用艾司西酞普兰和利培酮是恰当的治疗策略。

信源：1. 6 Signs Your Patient Is at Risk for Treatment-Resistant Depression. August 19, 2016. Psychiatric Times. 2. Serretti A, et al. Factors That Predispose Patients to Treatment-Resistant Depression. September 30, 2014. Psychiatric Times.

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