关于电休克，这两个误区务必澄清
编辑：ddayh.cn
一项6月28日在线发表于《美国医学会杂志·精神病学》（影响因子 15.307）的研究中，Slade等发现，电休克治疗（ECT）可使严重情感障碍（抑郁症、双相障碍、分裂情感性障碍）患者出院30天内的再入院风险下降46%。另一方面，16万名患者中，仅有2486人（1.5%）在入院期间接受了电休克治疗。
对此，美国哥伦比亚大学Harold A. Sackeim博士分享了自己的观点并同期发表。以下为作者的部分观点：
自上世纪40年代以来，ECT即被视为严重心境障碍最有效的治疗手段。据我所知，无论是药物治疗还是其他别的治疗，在抗抑郁起效速度及缓解比例方面均无法与之匹敌。ECT针对单双相抑郁拥有同等的疗效，还具有很强的抗躁狂属性。还有多项长期随访研究显示，接受ECT治疗者的全因死亡率低于未接受ECT治疗的对照患者。
抗抑郁药一进入临床，ECT的使用即显著下降。尽管这一下降的趋势在近些年有所放缓，但在美国，具备指征的患者中仅有很小一部分真正接受了ECT治疗。本期《美国医学会杂志·精神病学》发表了Slade及其合作者的研究，结果显示，仅有1.5%的严重心境障碍住院患者接受了ECT治疗。从历史出发，影响ECT使用的主要有两大临床因素：认知副作用；复发倾向。近些年来，为了克服上述局限性，研究者开展了大量的工作。
一、认知副作用严重？
首先，在改良ECT电刺激方面，我们取得了显著的进步：
▲ 正弦波刺激时代（上世纪四十至八十年代），患者从诱导惊厥至完全恢复定向力，平均需要数小时，很多患者可能出现持续的定向力受损。
▲ 后来，人们尝试将ECT电量滴定至个体惊厥阈，并引进短脉冲刺激后，上述时间显著缩短，双侧ECT约45分钟，右单侧ECT为30分钟。
▲ 超短脉冲刺激进一步缩短了患者的恢复时间，双侧ECT约为15分钟，右单侧ECT仅10分钟。
逆行性遗忘是ECT最为严重及持续时间最长的认知副作用，而患者定向力恢复所需时间可预测这一长期副作用的程度；随着ECT技术的进步，定向力恢复所需时间缩短，长期逆行性遗忘的严重度也呈平行下降。
近年来，针对高电量超短脉冲右单侧ECT的研究中，研究者甚至未能在ECT治疗期间监测出记忆及其他认知方面的副作用；另一方面，2016年的一项大规模多中心研究显示，这一形式的ECT针对老年抑郁的缓解率高达62%。
二、容易复发？
抗抑郁药刚进入临床时，如果在ECT治愈后给予安慰剂维持治疗，约50%的患者将在6个月以内复发；若给予抗抑郁药维持治疗，这一比例将下降至20%。接受ECT治疗的患者群体中，难治性患者的比重越来越大；目前估计，如果在ECT治愈后给予安慰剂维持治疗，复发的患者比例可能达到85%，而无论使用药物还是ECT维持治疗，约50%的患者可在一年内维持获益。
另外，近年来的研究显示，就重性抑郁发作的短期治疗而言，ECT+药物的维持治疗较单用其中一种效果更好。针对老年抑郁的随机对照研究显示，文拉法辛+锂盐+个体化高电量超短脉冲右单侧ECT的疗效显著优于药物治疗，受试者6个月内的复发率降低至15%以下。
STAR*D研究的一个突出贡献，在于重新调整了我们对于抗抑郁药疗效的期望值。该研究显示，若此前无法从两个抗抑郁药疗程中获益，使用第三个或第四个药物治疗方案获得治愈并维持一年的概率低于5%。目前认为，心境障碍患者中，约有30%可表现为难治性抑郁。即便不考虑Kellner的研究，并采用更保守的数字，无论从短期治愈率还是缓解状态维持一年的角度出发，ECT的疗效均为STAR*D研究第三步及第四步的数倍。例如，60%的患者治愈×50%的患者得以维持一年=30%的患者得以治愈且维持一年。
人们愈发认识到，当前难治性抑郁干预手段存在局限性，而ECT在拥有疗效优势的同时，认知副作用可以很轻，这也引发了人们对ECT的新一轮兴趣。
正如Slade等所言，ECT的使用率之所以如此之低且不均衡，可能与一系列的因素有关；最重要的可能还是与接受治疗相关的耻感，以及其他一些非临床的经济、文化及政治因素。一旦跨越这些障碍，无数的患者有望获得这一改变甚至拯救生命的治疗手段，进而获得更佳的转归。