健康知识库

伴发疼痛的精神科患者在就诊时，常因认为精神科医生不关注躯体疼痛而主动不提及疼痛症状，除非医生直接询问。有时，患者甚至担心疼痛会被医生与精神障碍联系到一起，而被否认疼痛的真实性。

然而，疼痛与精神障碍均是精神科医生应关注的对象。通过以下病例及问题，可充分说明在诊治精神障碍患者时，了解疼痛症状的重要性：

R先生，57岁，律师，经初级医疗机构评估转诊至精神科接受抑郁症治疗。自妻子因乳腺癌去世后，R先生已处抑郁状态约8个月，并自感恶化，伴食欲下降、睡眠不佳、快感缺乏。3月前，初级医疗机构医生处方帕罗西汀50mg/d，但R先生症状未显著改善。

R先生报告称正在使用曲马多治疗腰痛。因20年前的一次汽车事故，R先生一直患有慢性腰痛，曾接受布洛芬及萘普生治疗，达部分缓解。但约两年前，R先生在使用以上药物时出现上腹部不适，因而初级医疗医生建议停用。停用非甾体类抗炎药后，R先生的上腹部不适解决。

问题1

当你问及R先生的背部疼痛时，R先生回答称愿意谈论，但请你不要关注它与抑郁的关联。你会如何回答R先生？

A.   解释问及背痛只是为了保证问诊的完整性，抑郁症才是你关注的焦点。

B.   解释抑郁与慢性疼痛（包括背痛）经常同时发生，该情况可影响抑郁的治疗决策。

C.   告诉R先生，如果疼痛与抑郁同时发生，意味着抑郁继发于疼痛。

答案：B。抑郁与疼痛之间的关联相当复杂。许多患者因疼痛而抑郁，但疼痛也可作为抑郁的症状出现。对于此前疼痛即存在的患者，抑郁的发作可恶化疼痛。

 

问题2

检查患者后，你认为应开始一种不同的抗抑郁药治疗。以下哪种是你的最佳选择？

A．氟西汀

B．阿米替林

C．度洛西汀

D．安非他酮

答案：C。度洛西汀是唯一经FDA批准用于背痛或其他任何形式疼痛的抗抑郁药。在所有类型的抗抑郁药中，SNRIs镇痛效果最显著，但度洛西汀的镇痛效果是否优于TCAs及其他SNRIs仍存疑问。

对于较年轻的患者，阿米替林可能因镇静效应考虑使用；然而，R先生的年龄升高了副作用风险。因此，尽管同时存在睡眠问题，但通常不考虑阿米替林。

 

问题3

对于R先生使用的曲马多，你认为应做何建议：

A.   继续使用曲马多。

B.   告诉R先生，开始抗抑郁药治疗后，若继续使用曲马多可能影响抗抑郁药疗效。建议滴定减量并停用曲马多。

C.   告诉R先生，由于曲马多含有阿片类药物，长期使用可能成瘾。

D.   告诉R先生，曲马多所含的阿片类药物作用微弱，你会建议他的初级医疗医生处方一种更强效的药物，如羟考酮或氢可酮。

答案：B。曲马多同时具有微弱的阿片类及SNRI作用。研究表明，曲马多的大部分镇痛作用来自于SNRI作用，因此联用另一种SNRIs时，很可能增加镇痛作用并导致5-HT综合征。另外，由于曲马多含有阿片类成分，有成瘾及滥用风险。由于研究未发现阿片类药物对慢性背痛有效，曲马多及更强效的阿片类药物不应考虑用于R先生。

问题4

患者提及，曾使用其妻子疾病晚期时处方的地西泮帮助睡眠。他让初级医疗医生为他处方地西泮，但医生建议他与你讨论后再做决定。你认为应怎样处理？

A.   处方地西泮

B.   处方曲唑酮

C.   处方唑吡坦

D.   考虑非药物治疗

答案：D。目前，针对慢性失眠管理的指南推荐CBT作为一线治疗。CBT对于慢性疼痛同样有效。地西泮及其他苯二氮?类不仅不推荐用于失眠，也应避免用于伴慢性疼痛的患者，因为其使用可导致痛觉过敏。

 但是目前为止，针对伴慢性疼痛患者的其他睡眠药物仍无确切的指南推荐，因此曲唑酮、其他非苯二氮?类药物如唑吡坦的疗效仍不明确。上述药物仅可短暂使用；鉴于R先生睡眠问题的慢性特征，短时间使用药物治疗可能效果非常有限。