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从事精神科临床医疗工作多年，最熟悉的精神病性症状便是被害妄想。因为这个症状不仅见于传统的精神病——精神分裂症或偏执性精神病，也见于心境障碍特别是双相障碍的抑郁发作或混合发作，使好奇心一直很强的我想窥探这一症状背后的病理心理学机制。我近年来只要遇到有患者存在被害妄想，我就会深入了解患者被害妄想形成的心理背景。

　　按照精神病理学的定义，精神病患者的被害妄想是指患者在缺乏充分事实基础之上坚信自己遭遇他人的迫害、谋害，坚信会造成某些危及自身的后果，轻则利益受损、名声败坏，重则家破人亡乃至有性命之虞。在几十年前，一旦发现患者存在明确的被害妄想，绝大多数医生会"顺理成章"地将此患者诊断为患有精神分裂症或偏执性精神病，因为按照当时的诊断概念，几乎是约定俗成地认为有被害妄想就一定是精神分裂症或偏执性精神病。甚至直至今天，这种观念在全球范围的精神科医生中还有相当大的影响。但是，近些年来，随着我对精神障碍患者精神病性症状的深入了解和思考，发现被害妄想并无诊断特异性，而只是表明患者疾病达到了精神病的(psychotic)严重程度的一个重要标识。

　　基于对很多患者的观察和与他们的交流，我认为从病理心理学背景和发展过程来区分，被害妄想有两种基本形式。其一是认为自己以往曾经在不经意的情况下，做错过某件事情，说错过某些话，得罪了某个人或某些人，致使这些人心生嫌隙，即使是在时过境迁之后，也还会因记仇而报复、迫害其。这样的患者认为其遭受迫害的起因是自己当初的无意之失伤害了当今的迫害者，即认为自己有过错在先，受到作为惩罚的迫害在后，确实是事出有因，只是自己当前所遭受的迫害严重程度远超过自己当初过失应该接受的惩罚。因此，这样的患者在追悔当初因不慎所犯过错的同时，也对受到程度如此严重的"惩罚"深恶痛绝、恐惧不安或怒火中烧，并希望以各种手段来避免自己承受难以接受的后果。其二是认为自己睿智过人、才华出众或富甲天下，招致很多人"羡慕、嫉妒、恨"。患者还会认为这些人既可能是"单打独斗"，因"一山不容二虎"而痛下杀手;或因所谓"全班成绩第二名的同学最盼第一名的同学转学"而实施"逼宫"性质的迫害手段，让其知难而退或落荒而逃;也可能因自己太招人嫉恨，致使这些嫉妒者联手迫害其，或者由其中某人牵头组织或"收买"一些胁从人员，"合作"或"联合"对其实施迫害。

　　如果从有被害妄想患者对外界迫害者身份背景的猜测来看，有第一种形式被害妄想的患者一般会认为迫害者的身份一般，以"平民百姓"居多，也不会有权势人物才有的深厚社会背景或官方身份。有第二种形式被害妄想患者认定的迫害者身份往往比较特殊，例如患者会坚信迫害者有强大的靠山、深厚的社会背景甚至"手眼通天"，势力强大，并相信对其实施迫害的行为可能直接受到官方的指使和得到官方势力的协助。有些患者甚至认为就是某一高官或声名显赫的权势人物直接操纵和指挥对患者的迫害活动。无论上述哪一种形式的被害妄想，若追问患者为何那些迫害者的诡计至今未能得逞，其中一些患者会说，自己也许受到了与迫害者对立一方力量的暗中保护。有时患者还会认为，迫害与保护势力之间似乎不共戴天，所以迫害越激烈，保护似乎也越周密。这两方面的势力似乎为某一难以捉摸的目的，在围绕其进行"角力式斗法"。而且，还有一些患者的被害妄想形式和内容在前述两者之间转换，即在一段时间里，患者会坚信自己因年代久远的无意之失而得罪了"小人"，被其报复，而在另一段时间里又可能认为因为自己在某一方面的才华出众，招致嫉恨，受到某些有特殊背景的人的迫害。有时，患者自己都很难分清自己受到迫害是前述哪一种形式。

　　正是由于患者被害妄想有如此复杂的交替、转换、交织、纠缠，有的患者会感到自己可能不慎陷入了别有用心的人做的一个"局"，自己成为双方缠斗的筹码或棋子。也有的患者会认为，这样错综复杂的局面可能意味着是某位高权重的人或某高居庙堂之上的机构或组织刻意设计出来的"局"，以对其智力、能力、"情商"等综合素质进行考验，是"天将降大任于斯人也"之前的"苦心智"、"劳筋骨"、"饿体肤"式的锻炼与试探。甚至还有的患者不断在这两类妄想的转换与变动中形成最高层级的当权者在"下一盘很大的棋局"的判断，并认为自己因有特殊背景或偶然原因"有幸"被卷入这个棋局。其中，有的患者很乐于处在这种充满冒险意味的状态，愿意为棋局取胜尽一己之力，甚至想以某种方式向把他纳入棋局的上层人物示好，表达"你若懂我多好"的意愿。

　　然而，对于绝大多数处于第一种形式被害妄想的患者而言，他们更多的时候是深陷痛苦的泥淖中难以自拔。多数患者在初期还曾努力挣扎，例如有些人会向家人、社会求助或报警。但由于患者未能获得其所期望的回应，既可能猜疑这些相关人员也被迫害者收买或胁迫而成为从犯，也可能因为觉得自己可能"罪有应得"，属于"失道寡助"，无人愿帮自己纾解困境，从而陷入失望或绝望境地。当然，也有一些患者会有"一人做事一人当"的想法，避免家人为其担心而刻意向家人隐瞒其被迫害的处境和痛苦，甚至因担心家人受其牵连而拒绝家人提出的一些化解"困局"的建议。他们中有人可能随身携带刀具等防身，也有人会做"困兽之斗"，向他们所猜疑的迫害者发起复仇性攻击，釀成惨剧。当然，以第二种形式被害妄想为主要思维障碍的患者也并非总是陶醉其中的，有很多时候会因觉得自己做傀儡、棋子或被操纵捉弄的角色而感到痛苦，有的患者也可能想捅破这样的谜局而铤而走险，做出危险的举动，如绑架、胁迫他认定的"知情人"来"摊牌"，要求对方为其"揭穿"谜局。

　　在有被害妄想的患者中，有相当大一部分人并不会采取向国家机器如公检法机构报警或申诉的行动。其中大多数患者会认为公检法不公正、不可靠，不会为其解决问题，甚至认为这些机构可能已经成为迫害者的帮凶。我曾经询问过有这样想法的患者，为何做出如此推测或判断，他们往往较为隐晦地流露出对这些机构的不信任。其中，多数患者解释称，这些司法机构也不会帮助作为弱者的患者，而会助纣为虐。进一步深究其对外部世界不信任的原因，则可以发现这些患者普遍有安全感不良和规则意识淡薄两方面的问题。

　　就安全感不良而言，既是被害妄想的源头因素，也是对公检法等国家机器乃至对正义的不信任的原因。这些患者多数自幼接受并恪守"为人只说三分话，不可全抛一片心"的信条，一般都不太相信他人，特别是没有血缘关系的"外人"，很难与他人建立起足够亲密、彼此信任的人际关系。在现代社会错综复杂的人际关系互动过程中，这样的患者在缺乏足够坚强、有力、广泛的社会支持系统的条件下，很难真正在生存竞争中一帆风顺，一定会不断体验遇到挫折时的挫败感、失望感和孤独感。这样，患者就可能开始逐渐怀疑周围人对其的态度和行为是否足够友好，或怀疑是否有人刻意为难自己乃至暗中作梗，才导致自己当前的挫败状态。在这样的怀疑基础之上，患者就可能逐渐"走火入魔"，寻找到一些似是而非的"蛛丝马迹"，最终坚信他人对自己绝非善意，而是另有所图或包藏祸心，形成典型的被害妄想。

　　在多数有被害妄想的患者中，规则意识淡薄也构成其妄想形成的心理基础。在他们产生被害妄想之后，往往并不积极通过正常的法律途径"保护"自己或"维护"其利益、安全。他们对法律和正义的不信任多数源于自己有过违规行为未受惩处的经历，并推己及人，无限制地泛化到整个社会的各个方面。例如，若询问患者为何能够容忍这些迫害者如此为非作歹而不受惩罚?不少患者会解释称，自己以前也做过一些违反规则乃至法律的"坏事"，都说是"法网恢恢、疏而不漏"，但自己却逃脱了惩罚，甚至从未被人发现。他们认为，这些迫害者对其实施的迫害，要么是过分隐蔽而难以被发现，要么就是执法者"睁一只眼、闭一只眼"，甚至认为执法者与迫害者是同党或与迫害者同流合污。特别是那些曾经以某种方式如报警等向执法部门反映自己受到迫害的情况后，并未得到相应的关切或回应的人，极易相信执法者与迫害者同流合污或本来就是一丘之貉。还有一些患者解释自己之所以得不到正义阳光的照射，是因为自己以往曾做过的一些"坏事"逐渐被人知晓并被传播开来，由自己"德行有失"肇始，进而"失道寡助"，所以造成当前自己所承受的"墙倒众人推"这样的困局。还有另外一些患者解释称，自己当初曾经有过"不义之举"，今天既要承受"多行不义必自毙"的无助之苦，又要承受别人"以其人之道还治其人之身"的报复性惩罚。患者以上这些推理和判断实际上都是反映了患者在认知层面的规则意识淡薄。

　　通过以上有关对被害妄想产生和发展过程的了解和分析，我们应该意识到被害妄想对患者本人、对其家庭、对整个社会都有非常重要的意义或危害。就患者而言，他们承受着包括对其生命随时都可能"予取予夺"迫害带来的种种痛苦以及与相应的警惕、戒备、防范行为反应有关的痛苦和紧张恐惧，显然是"度日如年"、"痛不欲生"，过着如惊弓之鸟样的恐惧生活，完全没有什么质量可言，既可能以自杀方式结束生命，也可能采取过激行为危害他人。对于患者的家人而言，一方面他们或许在一定程度上认同患者的担心，有感同身受之苦，但更多时候却是感受到由患者妄想引起的家庭成员人际关系的矛盾，如有人主张迁就患者的妄想，有人主张要到医院就诊等。同时，几乎所有的家庭成员甚至亲朋好友都可能卷入难以说服患者修正其"庸人自扰"的妄想的痛苦和冲突之中。而且，家人还要防范患者因妄想而与他人发生尖锐冲突之后的法律纠纷，并需要向对方做大量的解释和劝慰工作。对于社会环境而言，有被害妄想的患者还构成了社会的不安定因素：既可能因在被害妄想支配下实施对迫害者的激烈"反击"、报复而酿成惨剧，也可能因无法承受精神痛苦而实施自杀行为，甚至于发展为扩大性自杀，同样上演一场人间悲剧。

　　正是由于被害妄想对患者构成了如此严重的危害，识别、发现和处理被害妄想一直是精神科医生工作的重点之一。