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肺癌放疗期间发生噬血细胞综合征

最近遇到一个比较罕见的病例。一个局部晚期肺癌病人按计划放疗不到一半时出现全血细胞减少，并且出现两次癫痫发作，停止放疗，进行升白细胞、血小板及输血治疗后血细胞短暂上升后又出现下降。由于肺癌容易发生脑转移和骨转移，当时考虑病人是不是发生了脑转移引起癫痫，放疗的骨髓抑制或者骨髓转移引起造血功能下降。于是开始查找原因，头颅CT两次检查未见异常。经过与家属沟通后进行骨髓穿刺，骨髓穿刺涂片见较多量的噬血细胞（内见吞噬细胞、红细胞、血小板），骨髓增生明显活跃，未见原始幼稚细胞及肿瘤细胞。血清铁蛋白906ug/L。最终这个病人排除了脑转移、脑膜转移、骨髓转移，也不是放疗引起的骨髓抑制导致三种血细胞减少，而是在肺癌基础上诱发的继发性噬血细胞综合征。最终这个病人家属要求放弃治疗回家。

什么是噬血细胞综合征？恶性肿瘤相关的噬血细胞综合征表现为什么？

噬血细胞综合征是由多种潜在病变引起细胞毒T细胞、自然杀伤细胞和巨噬细胞的过度活化，产生细胞因子风暴，引起多器官高炎症反应和组织损伤的临床综合征。包括原发性和继发性两大类，原发性是属于一种常染色体的遗传性疾病。而继发性噬血细胞综合征可由恶性肿瘤、感染、自身免疫性疾病、药物和器官移植等等因素引起，其中恶性肿瘤相关的噬血细胞综合征起病凶险、误诊率和死亡率非常高。发生噬血细胞综合征的恶性肿瘤比较常见的比如白血病、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤等等，其他恶性肿瘤发生噬血相对少见。

日本一项研究提示随着年龄的增大，肿瘤相关的噬血细胞综合征发病率越高。发生原因包括两方面，在肿瘤的起病和复发阶段发生的噬血细胞综合征，通常是恶性肿瘤细胞自身分泌细胞因子、肿瘤浸润转移或病毒感染（如EB病毒和CMV病毒）所诱发。发生在肿瘤放化疗期间，通常是治疗引发的免疫抑制和继发感染（病毒、侵袭性真菌或细菌）为主要诱因。

肿瘤相关的噬血细胞综合征主要表现为发热、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大、黄疸、肾功能损害、皮肤瘀点瘀斑等，全血细胞减少、铁蛋白升高、甘油三酯高于正常，LDH升高和D二聚体升高，凝血功能障碍等等，这些表现并非每个病人都存在，诊断的金标准仍然需要依靠骨髓穿刺，如果出现噬血现象基本可以诊断。在恶性肿瘤治疗过程中，如果出现发热、肝脾肿大、血细胞减少、LDH升高和凝血功能障碍等需警惕噬血细胞综合征可能。

恶性肿瘤所致的噬血细胞综合征预后最差，死亡率高、生存期短，30天生存率约为56%～70%，中位生存期约为40 d。高胆红素、高EB病毒复制、血小板减少、高铁蛋白和脑脊液异常通常预示着患者的早期死亡和短生存期。如果是放化疗期间发生需要立即停止放化疗，有感染存在者需要加强抗感染治疗。