健康知识库

去年诊断的一位肺腺癌患者，当时已经是晚期，无法手术，但转移病灶较小，转移的数目也不多，人年龄不大，体质也可以，基因检测结果提示EGFR突变，于是给他制定了靶向药物加化疗联合治疗的策略，疗效显著，第二个月肿瘤就小了很多，目前已经转为靶向药维持治疗，外表看上去不像个晚期肺癌的人，那么靶向药联合化疗一定疗效好，副反应小吗？

自2004年第一代治疗非小细胞肺癌的靶向药吉非替尼问世，经过十余年的发展，靶向治疗发展迅速，已经深入人心，被大多数普通老百姓所熟知。针对各种不同靶点的靶向药逐渐用于临床，更多的肺癌患者获得生存时间的延长。

吉非替尼上市之初，达成的共识是，其一，被认为是传统治疗后的最后选择，通常是放化疗后效果不好，作为三线用药使用；其二，认为靶向药需要单药使用，绝对不可以与放化疗同时使用。然而，医学研究在不断的发展，临床数据不断更新，当初的很多观点逐渐被否认，如今靶向药物已作为敏感基因突变阳性的晚期非小细胞肺癌患者的首选用药，这个是在美国NCCN指南、欧洲ESMO指南、中国CSCO指南中明确规定的。中国肺癌患者EGFR突变率高达50－60%，近一半的肺腺癌患者能够从靶向治疗中获益，不少晚期病人口服吉非替尼后生存期超过3年以上，5年以上并不罕见，甚至有超过10年的案例。

而关于靶向药是否可以与化疗联用的问题，以前一直未获得有说服力的数据，甚至大部分都是阴性结果。2019年11月4日，一项国际多中心研究成果发表在JCO 上，NEJ009研究目的就是评估 EGFR靶向药联合化疗对比靶向药在 EGFR 突变进展期非小细胞肺癌患者中的疗效。345 名具有 EGFR 突变的转移性非小细胞肺癌患者随机接受吉非替尼联合培美曲塞+卡铂治疗或吉非替尼单药治疗。结果显示，和吉非替尼单药相比，吉非替尼联合卡铂+培美曲塞显著改善 EGFR 突变患者的 PFS （20.9 月 vs 11.9 月）和 OS（50.8 月 vs 38.8 月）。也就是说，吉非替尼与化疗联合，有一半的病人疾病可以稳定不变20个月，总生存期可以超过4年。这个研究中也提到了毒副反应方面，相比较吉非替尼单药，靶向联合化疗组毒副反应更大，3级以上不良反应的发生率更高，分别是65% vs 31%。所以，靶向治疗联合化疗，在某种程度上，起到了1+1＞2的作用，但并不适合所有患者，在患者选择治疗方案中一定要权衡利弊，疗效与毒性之间找到一个平衡点。对于年龄较轻，体质好，治疗愿望迫切的患者可以考虑靶向联合培美曲塞和铂类化疗。NEJ009研究证实靶向+化疗是经过选择的患者的优选治疗方案。

相比较欧美国家人群，中国病人体质略差，不少病人对铂类药物的毒副反应无法耐受。是不是可以去掉铂类，靶向联合培美曲塞化疗是否适用于中国患者，吉林省肿瘤医院程颖教授牵头的JMIT研究设计就是如此，结果显示，相比较单药靶向，靶向联合化疗中位无进展生存期提高了5个月，达到15.8个月。这个II临床研究同样验证了靶向治疗联合化疗要优于单用靶向药物。

靶向药物耐药之后使用化疗，这是以前的共识，事实上，不少病人病情进展，体质下降，并没有化疗的机会，所以一线使用最优的治疗方案对患者来说应该是更好的选择。目前研究认为吉非替尼联合培美曲塞优于单用吉非替尼，其他靶向药物联合化疗是否同样具有更好的效果，目前没有更多的临床试验支持。靶向药物联合化疗是否同样具有更好的效果，目前没有更多的临床试验支持。