健康知识库

　　中西并举，结节无忧

　　北京中医药大学东方医院 呼吸热病科

　　张晓梅教授 主任医师 博士生导师

　　近年来，随着影像学技术和设备的发展，尤其是多层螺旋CT的普及，肺结节的检出率明显增高,临床中，越来越多的患者以肺结节前来就诊，他们中的大多数人往往恐惧殊甚、坐卧不安，生怕自己得了肺癌。因而，如何帮助患者克服恐惧，正视结节，管理结节，是呼吸内科临床医生不得不面对的问题。而这一切，都要从认识肺结节开始。

　　首先，什么是肺结节?所谓肺结节，并不是具体疾病名称，更不等同于肺结节病，而是医生对肺部X线或CT检查所看到某种类型病变影像学表现的描述。简单说，就是医生在胸片或CT片上看到的一种较小的、密度偏高的阴影，一时确定不了是什么疾病，因而暂时采用“结节“这个名称进行形态学描述的术语，待将来明确这个“结节”是什么了，就换成具体的疾病名称了。

　　肺结节的成因很多，良性的如炎症、霉菌、亚段肺不张、出血、错构瘤、结核球、真菌感染、硬化性肺细胞瘤等。恶性的则可能是原发性肺癌或肺内转移癌。当然部分良性病变，长时间之后也可能转化为恶性。据统计，初次CT检查发现的肺部小结节，80%-90%都是良性病变，恶性的比例虽然不高，但却要高度重视，因为仍有一定比例的早期肺癌，而要从这些良性结节中，鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。

　　因而，如何在避免肺癌漏诊和避免非癌性肺结节不必要的侵入性活检、手术或随访之间取得平衡，仍然是很多临床医生难以抉择的选项。本文将根据美国 Fleischner 协会于2017年2月发布的实性和亚实性肺结节管理指南对肺结节的管理做出简要的介绍。

　　肺结节的管理有实性与亚实性之分、单发与多发之别。

　　首先，我们先来讨论实性结节。对于8mm的单发实性结节，则需引起重视，需相应缩短CT随访的时间，或行PET/CT随访，或组织取样以明确病变性质。对于>6mm的多发实性结节，需在3-6月时CT随访，然后，在18-24个月时CT随访。

　　相对于实性结节，我们应给予亚实性结节更多的关注与警惕。亚实性结节可分为磨玻璃样结节与部分实性结节。对于6mm的单发磨玻璃样结节，需在6-12个月时CT随访，以证实其持续存在，之后每2年CT随访1次，直至5年。对于6mm的单发部分实性结节，需高度警惕，建议在3-6个月时CT随访，以证实其持续存在。如果结节无变化且实性成分6mm的多发亚实性结节，建议在3-6个月时CT随访，随后依据最可疑结节进行管理。

　　由此可见，科学合理的肺结节管理方案对于避免肺癌漏诊和非癌性肺结节不必要的侵入性活检、手术具有重要意义，患者需在专业医师的指导下选择符合自身情况的管理方案，必要时行PET/CT、纤维支气管镜检查以明确病变性质，对于高度怀疑肺癌的肺结节患者，应尽早手术切除治疗。

　　那么，中医药在肺结节的管理中扮演着一个怎样的角色呢?通过上述西医学对肺结节管理的认识，我们不难发现，CT随访具有一段较长时间的治疗空白期，在这段时间中，恶性结节的成长很可能对患者造成难以挽回的灾难性后果。如果在在这段治疗空白期加入中医药的治疗，一方面，中医药可促进一些良性结节，诸如炎性结节、出血的吸收;另一方面，对于恶性结节，中医药也可在一定程度上对其产生抑制作用，为手术治疗争取时间窗。此外，肺结节患者常常伴有不同程度的咳嗽咳痰、乏力气短等症状，中医药对于缓解患者症状、提高患者生活质量方面具有不可替代的优势。对于肺结节术后的患者，中医药在恢复患者免疫力方面也是大有可为。

　　张晓梅教授对于运用中医药辩证论治肺结节具有丰富的临床经验，其认为肺结节的基本病机属阳气亏虚，痰瘀阻痹，凝结肺络，治以温阳益气、活血化痰、散结通络，取得了可观的临床疗效。张教授温阳多用桂枝、附子、鹿角片、威灵仙;益气多用黄芪、灵芝、党参、白术、茯苓、北沙参;活血多以当归、红花、桃仁、土鳖虫、姜黄、三七、川芎;化痰多用白芥子、天竺黄、半夏、浙贝母;散结通络多用鸡血藤、夏枯草、海蛤壳、皂角刺、桑枝等。诸药合用，寒温并用、攻补兼施、温阳补气，活血化痰，通络散结，久服既不伤正，又不助邪，符合肺结节需长期治疗的特点。临证时多根据病人的具体情况加减运用，疗效显著。

　　结节虽小，不可小觑