慢性咳嗽之上气道感染综合征
编辑：ddayh.cn
以往对慢性鼻炎／鼻窦炎与慢性咳嗽的关系一直存在争议，有时很难确定慢性鼻炎-鼻窦炎与慢性咳嗽的因果关系。支持慢性鼻炎-鼻窦炎是慢性咳嗽病因的主要证据，来自一些患者采用针对慢性鼻炎-鼻窦炎可以获得慢性咳嗽的缓解。而且，一些基于大规模人群的队列研究也显示，鼻炎是形成慢性咳嗽独立的危险因素。
慢性鼻炎／鼻窦炎相关性咳嗽过去称为“鼻后滴漏（Post nasal Drip，PND）”，PND可以解释部分慢性咳嗽的原因。但后来发现PND不能完全解释慢性鼻炎／鼻窦炎相关性咳嗽的发生机制。因此，2006年美国胸科医师学院（ACCP）修订慢性咳嗽指南时，将其更名为“上气道咳嗽综合征（Upper airway cough syndrome，UACS）”。欧洲呼吸协会（ERS）则直接将慢性鼻炎和鼻窦炎列为慢性咳嗽的病因之一。然而，并不是所有慢性鼻炎和鼻窦炎患者都有慢性咳嗽。当慢性咳嗽患者有慢性鼻炎和鼻窦炎时，可以对病因诊断提供重要线索，但不一定意味两者有必然联系。此外，许多临床医生将有咽喉激惹、不适引起的咳嗽归因于“慢性咽炎”。实际上，许多慢性咽炎可能是继发于慢性鼻炎-鼻窦炎的结果。
一、发病机制
UACS的发生机制仍不完全清楚，可能与以下几个方面有关。
1．鼻后滴漏 鼻部炎症分泌物滴流到咽喉部，刺激咽喉部的咳嗽受体，通过传入感觉神经引起咳嗽，称为“PND”。Macedo等发现通过针对鼻炎／鼻窦炎治疗后，PND症状和咳嗽均同时显著改善，提示PND可能是慢性咳嗽的重要原因。但也有许多具有PND的患者并没有慢性咳嗽症状，因此PND不能完全解释慢性鼻炎/鼻窦炎导致的慢性咳嗽。
2．咳嗽高敏感性 咳嗽的高敏感性是一种“可塑”的病理生理现象。长期的慢性炎症刺激导致咳嗽敏感性升高，而咳嗽敏感性升高使患者易于对各种刺激产生咳嗽反应，因此，咳嗽高敏感性与慢性咳嗽的形成有关。有研究发现，过敏性鼻炎患者在花粉季节的咳嗽敏感性明显升高，而咳嗽敏感性又与患者的症状明显相关。这给慢性咳嗽与咳嗽高过敏性的关系提供了重要证据。
3．鼻腔和鼻窦的炎症刺激慢性 鼻炎／鼻窦炎的炎症反应直接刺激鼻腔和鼻窦的感觉神经，传入咳嗽中枢，导致咳嗽反射。但动物实验中发现直接刺激鼻腔仅导致喷嚏等鼻部症状，并不导致咳嗽。
4．炎症分泌物的微量误吸 鼻部的炎症反应导致少量炎症分泌物的误吸，微量误吸的炎症分泌物刺激气管-支气管导致咳嗽。
二、临床表现
1．咳嗽 咳嗽没有明显的规律和特征性，可伴有咳痰，有咽后黏液附着感，鼻后滴流感，经常需要清喉、咳嗽咳“半声”。
2．慢性鼻炎-鼻窦炎症状 鼻炎表现有鼻痒、喷嚏、流涕等；鼻-鼻窦炎表现有黏液脓性或脓性涕、面部头痛疼痛、嗅觉障碍等。也有患者的症状不明显，表现为临床症状的“沉默”。
3．咽部症状 以咽喉部发痒最为常见，常有咽部不适、异物或烧灼感、疼痛等。
4．体征 变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变，黏膜充血、水肿，咽后壁附有黏性分泌物。肺部可无任何阳性体征。
三、诊断
1．UACS的诊断目前仍缺乏客观、明确的诊断标准。ACCP提出的诊断标准为，结合患者的症状、体征、放射学检查和针对上气道疾病的特异治疗反应，可以做出UACS相关性咳嗽的诊断。我国的咳嗽指南提出的诊断标准与美国ACCP基本一致，即有慢性鼻炎／鼻窦炎的基础疾病病史和症状，结合过敏原检查、放射学影像及特异性治疗反应进行诊断。
因咽喉部的症状和体征都缺乏特异性，不能作为主要的诊断标准。美国ACCP提出第一代抗组胺药和血管收缩剂治疗有效是诊断的重要依据。如果患者有明确的上气道疾病，通过针对性的治疗有效，可以诊断为UACS。如果患者没有其他慢性咳嗽病因的证据，通过第一代抗组胺药和血管收缩剂治疗有效，也可以考虑诊断为UACS相关性咳嗽。理由是部分慢性鼻炎/鼻窦炎患者可以没有明显的慢性鼻炎/鼻窦炎症状，是所谓“隐匿”性的PND。但这些“诊断标准”的循证医学证据并不充分。
2．基础疾病的诊断 既然上气道疾病是UACS的主要原因，那么诊断上气道疾病是诊断UACS的重要基础。上气道最常见的疾病是慢性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎。此外，慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎、咽喉部新生物等也可能与慢性咳嗽有关。
慢性鼻炎可分为变应性（包括季节性与常年性）和非变应性鼻炎等。变应性鼻炎即过敏性鼻炎，是由IgE介导的鼻黏膜的变应性炎症疾病。其主要症状是喷嚏、流清水样涕、鼻痒等。体征有鼻黏膜苍白、水肿、水样涕。实验检查、过敏原皮试或血清特异性IgE检查阳性。非变应性鼻炎则比较复杂，其原因和发病机制均不完全清楚。非变应性鼻炎被定义为以鼻黏膜炎症反应和鼻功能紊乱为特征，而没有变态反应证据的鼻部疾病。
由于鼻窦炎经常继发于鼻炎，很少有不伴鼻炎的情况，因此目前多用“鼻-鼻窦炎”这一概念取代“鼻窦炎”。2012年中华医学会耳鼻喉科头颈外科分会制定了《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》。指南将慢性鼻-鼻窦炎定义为鼻窦与鼻腔黏膜的慢性炎症，病程超过12周。诊断主要依据为临床症状，结合鼻腔检查所见和鼻窦放射影像学检查（CT）所见。临床症状包括主要症状（鼻塞，黏性、脓性鼻涕）和次要症状（头面部胀痛，嗅觉减退或丧失），诊断时要具备两种或两种以上相关症状，其中主要症状必含其一。鼻腔检查可见来源于中鼻道、嗅裂的黏脓性分泌物，中鼻道黏膜充血、水肿或有鼻息肉。鼻窦CT检查显示窦口鼻道复合体和（或）鼻道黏膜炎性病变。
四、治疗
1．诊断为UACS相关性咳嗽，或没有其他明确慢性咳嗽病因，或疑似UACS的患者都可以进行经验性的治疗。UACS经验性治疗的费用很低廉，推荐的药物是第一代抗组胺药及减充血剂。
第一代抗组胺剂代表药物为马来酸溴苯那敏（扑尔敏），其缺点是具有中枢镇静作用。但没有镇静作用的新一代抗组胺药止咳疗效不如第一代抗组胺剂，其机制可能与第一代抗组胺剂具有中枢性镇咳作用有关。
减充血剂也称血管收缩剂，常用的是伪麻黄碱，具有选择性收缩鼻腔血管的作用，能较好地缓解鼻塞，但它常常与其他药物组成复发制剂。局部使用也可选用1%麻黄素滴鼻，3~4滴，3次/天，但连续使用不得超过1周，长期应用会出现纤毛功能受损等。
2．基础疾病治疗 了解上气道疾病治疗的基本知识对UACS的治疗是非常有益的。治疗的一般性原则包括：（1）避免接触致病因素；（2）控制炎症，减少分泌物；（3）治疗感染；（4）矫正鼻部解剖结构异常等。
变应性鼻炎：首选鼻用糖皮质激素，如丙酸倍氯米松（每次每鼻孔50μg）或等同剂量的其他吸入糖皮质激素，每天1~2次。目前多用的是布地奈德、糠酸莫美松、丙酸氟替卡松等。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺剂，常用药物为氯雷他定等。改善环境、避免变应原接触是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。
非变应性鼻炎：明确病因者需要尽量避免病因，然后给予对症治疗。病因不明者主要给予对症治疗。感染性鼻炎需要给予抗菌药物治疗，如头孢类、大环内酯类。鼻喷激素、抗组胺药、抗胆碱能药（鼻用异丙托溴铵适用于过敏性和非过敏性四季性鼻炎的流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流等症状）、减充血剂。
慢性鼻-鼻窦炎：①鼻喷激素，可以控制鼻部炎症；②大环内酯类抗生素：具有免疫调节和抗炎作用，小剂量（常规剂量的一半），长期使用，疗程不少于12周；③抗菌药物：考虑急性感染时，选用适当的抗菌药物；④黏液溶解促排剂：起到稀释鼻腔分泌物，促进黏液排出；⑤抗组胺及白三烯修饰剂；⑥减充血剂严重鼻塞患者可以短期使用，不宜长期使用。
抗感染是治疗细菌性鼻窦炎的重要措施，但应注意与鼻腔吸入糖皮质激素、抗组胺药、减充血剂及纤毛促动剂等联合应用，减轻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流。细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性鼻窦炎治疗不少于2周，慢性鼻窦炎治疗建议使用4~12周。有证据表明，大环内酯类抗生素低剂量（常规推荐量的1/2）长期疗法（不少于12周），可改善症状，减少术后复发。建议联合口服减充血剂（3周）及鼻用减充血剂（
在接诊此类慢性咳嗽患者时，要仔细询问病史，扩展临床思维，及时请耳鼻喉科会诊。目前对UACS仍存在不少争议，在诊断和治疗方面都缺乏充分的循证医学证据，尤其是诊断还缺少公认、统一的标准。
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