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? ? ? ? 骨折手术的目的是尽可能修复相关组织形态，并完成运动系统支架、杠杆功能的重建。而术后的临床和功能康复，则需要早期、主动、全面的康复治疗。 本文从康复评定、疼痛及肿胀管理、关节僵硬的防治、康复训练、骨折延迟愈合及不愈合这 5 个方面，就骨折术后康复中存在的一些重点和难点问题进行探讨。 1 康复评定 骨折术后的康复评定包括临床评估（包括功能评估）和影像学评估 2 个方面。 临床评估：通过对疼痛、压痛、肿胀、肌力、日常生活能力、功能、平衡能力和本体感觉等的评定，掌握患者的失能状况。 影像学评估：X 线检查主要考察骨折的对位对线情况、骨折愈合情况、内外固定情况，CT 平扫和三维重建用于分析骨关节的骨性结构，MRI 用于观察关节部位的软骨和韧带情况，彩色多普勒超声检查主要用于检查关节肿胀、血肿以及深静脉血栓的发生情况，肌电图检查用于了解周围神经损伤情况，骨密度检查有助于关节松动手法的选择。 2 疼痛及肿胀管理 POLICE 原则主要应用于术后早期控制疼痛、肿胀： protect（保护）：骨折早期应予适当（支具、托板、夹板）、适时（持续或间断）的固定和保护，以减轻疼痛和肿胀，促进损伤修复； optimal loading（适当负重）：早期进行科学合理的最适运动，如每天打开外固定，在无痛范围活动数次，或进行患处远端关节活动； ice（冰敷）：用冰袋冷敷损伤部位，每次 20 min，视疼痛、肿胀、皮温情况每日数次，中间间隔不小于 1 h； compression（加压包扎）：弹力绷带、护具、肌内效贴布、压力衣等的应用有利于消肿； elevation（抬高患肢）：抬高患肢可增加静脉回流，下肢抬高 30 cm，上肢尽可能保持上举状态，可获得较好的消肿效果。 手法治疗应根据骨折情况酌情采用：以抚摸、推压等手法为主，通过向心性操作促进肿胀消退。 水疗主要应用于术后伤口愈合后肢体远端肿胀：组织创伤、静脉回流受阻、反射性交感神经紊乱等因素导致的顽固性远端肢体疼痛、肿胀（复杂性疼痛综合征），可采用 37 ℃ 漩涡浴和热冷水交替浴。均匀柔和的水压可促进静脉回流；热、冷水交替刺激血管舒缩，可促进肿胀消退。 肌内效贴布主要应用于术后局部肿胀：通过贴扎技巧将贴布的弹性、张力等物理特性作用在皮肤上，可增加血液回流、减轻疼痛与肿胀，调节淋巴液流动的空间。爪形贴布牵动皮肤沿一定方向产生效应，将组织间液引向最近的淋巴结，其消肿效果明显。 3 关节僵硬的预防和治疗 骨折后组织破坏、出血、肿胀、制动、手法整复、手术等原因，不可避免地会出现不同程度的关节僵硬。临床上宜采取积极主动的措施进行预防和治疗，具体如下。 早期关节活动度训练：在确保骨折固定稳定、疼痛和肿胀控制的情况下，及早鼓励患者开始邻近关节或损伤肢体远端关节的主动或助动无痛范围活动。创伤后 1 周内是成纤维细胞形成的高峰期，关节囊、滑膜皱襞及肌筋膜间容易形成瘢痕黏连。训练主要包括主动、被动、助动关节活动训练，常用的方法有拖动训练、踝泵、垂腿、垂肘、伸肘、划墙等。 骨折中后期的关节黏连松解：包括中药热疗、手法松解、肌力训练和冷敷。 4 康复训练 肌力训练：应贯穿于骨折术后康复的整个过程。 早期多采用等长训练，可较好地保护关节和损伤组织。多选用闭链训练，如传统站桩、改良站桩、靠墙站桩、三 T 式站桩等，训练时主动肌和拮抗肌同时运动，可有效减少关节不稳造成的剪切力。另外可根据不同的情况，采取多点等长、终末端抗阻、等张、等速、超等长等一系列肌力训练方法。 肌力训练过程中要注意观察心率、血压、脉搏、呼吸、疼痛、肿胀情况，以患者感觉稍累、疼痛肿胀 2～3 h 恢复为度 。老年患者还应注意控制心率，必要时可检查血氧饱和度等。同时根据患者身体情况安排体适能训练，如空蹬自行车、踏车、坐位太极拳等。 神经肌肉模式控制训练：主要应用于临床康复和运动功能康复期。 在腰、髋、膝、踝创伤后进入完全负重的过渡期，肌力在Ⅲ～Ⅳ级，为了及早恢复肢体的神经肌肉控制模式，可采取减重训练的方式进行早期步态及负重训练，如减重跑台、反重力跑台，以及水中步行训练、平衡训练和关节活动度训练。水中滑板、手蹼、足蹼、浮力棒等可提供柔顺阻力，便于肢体力量和耐力的恢复。 本体感觉训练：应作为骨折术后康复的重要任务之一，并贯穿于骨折术后康复的整个过程。 关节囊、软骨、韧带、肌腱处有大量本体感觉感受器分布，创伤或制动可造成关节本体感觉及神经肌肉控制能力明显下降。 早期可进行关节主动屈伸练习、标定位置闭眼本体感觉训练、画字母练习、滚酒瓶练习、滚滑板练习等；待肢体肌力恢复到可以负重时，可采取重心转移、气垫、半球、小蹦床、平衡板等训练；神经肌肉控制能力恢复到一定程度，可开始形意拳、太极拳、交叉步、并步、减速步、折返跑、蛇形跑等训练。有条件的还可借助 BIODEX、Imoove 平衡训练仪练习。 5 骨折延迟愈合及不愈合的康复 低强度、小剂量的脉冲超声可以加速新鲜骨折愈合，也可以治疗骨折延迟愈合和不愈合。 应用高能量冲击波治疗骨折不愈合或延迟愈合，可刺激骨内膜和骨外膜的生发层细胞和未分化的间充质细胞，促进骨小梁周围成骨细胞胞质内骨形成蛋白的表达，从而使骨折部位的纤维组织和软骨组织骨化。 6 小结 骨折的围手术期康复以疼痛管理、肿胀控制等为重点，主要方法包括制动、冷疗、物理治疗（超短波治疗、超声波治疗、微波治疗、激光治疗等）等，为骨折愈合及临床康复创造条件，同时配合适度的主动（或助动）功能训练、健侧肢体功能训练。 骨折的临床康复以改善患者受限肢体功能为重点，着眼于肢体活动度、肌力、本体感觉等的恢复，通过主被动运动及物理治疗等手段改善患者日常活动能力。骨折的后期运动功能康复，强调改善患者的高水平功能。