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在过去的十年中，全膝关节置换术（TKA）围手术期失血的处理得到了广泛的关注，因为这是一种可以改变的结果，这一结果对手术并发症的发生率，患者的康复和经济负担有重大的影响。在此期间，TKA的失血量已经大大减少，从而显著降低了异体输血的比率。这大大减少了与输血有关的并发症，例如体液超负荷，感染和住院时间的增加。

降低TKA围手术期失血量最有效的方法是氨甲环酸的应用，它可以在不增加血栓栓塞事件风险的情况下减少失血量。

本文讨论了减少TKA术后失血量的方法，我们的机构采用了包含术前，术中和术后多项措施的多模式策略来减少围手术期失血量。

在过去的十年中，人们意识到围手术期失血可能会影响患者的满意度和临床结果，因此人们越来越重视TKA的血液管理。减少失血量可以改善患者的术后活动能力。减少膝关节周围的失血也可以减轻关节肿胀和减少关节血肿，从而增加活动范围并减轻疼痛和僵硬。显而易见的是，即使使用自体血输血也会导致相关并发症，例如体液超负荷，切口问题和感染。最后，通过采用血液节约策略降低输血率可以节省大量资金。

以前，人们普遍认为TKA手术通常会导致术后大量失血，通常需要输血。这可能是由于手术过程中骨表面产生的出血，较大的关节腔隙导致血液积聚到其中以及手术后患者希望立即活动膝关节而不利于止血所致。据估计，大约20％至50％的TKA患者需要异体输血。除了与这种输血相关的费用增加以外，异体输血还存在风险和并发症。据报道，接受异体输血的患者与未接受异体输血的患者相比感染率有所上升，液体超负荷的发生率较高，住院时间也更长。较高的切口和肺部感染的发生率也有报道。因此，避免输血产生的风险对于接受TKA的患者肯定是有利的。

在考虑减少TKA围手术期失血时，我们将这一策略分为术前，术中和术后策略。

术前

术前最大限度降低输血风险的策略是自体献血、红细胞生成素应用和血液稀释。如果患者在手术前几周内献血，异体输血率就会降低。然而，并非所有的储备血都会被使用，这就导致不必要的血液存储和收集，比较浪费资金。Couvret等估计可以浪费大约40％的预先捐献的血液。促红细胞生成素可用于增加患者的血红蛋白含量。但是，这种方法需要提前通知注射的时间，并且可能难以实施，而且价格昂贵。血液稀释可用于减少失血。这涉及在手术前提取患者的一些血液，术中通过输注液体来维持血压，一旦失血停止后回输自己的血液。这可能是有效的，但需要专业人员收集血液并提供存储设备。通常，该过程由麻醉师在手术前进行，并在手术后立即回输。

术中

氨甲环酸（TXA）。在过去十年中，减少TKA失血的术中策略的重大进展主要是TXA的应用。TXA是一种抗纤维蛋白溶解剂，它不会增加血凝块形成，而是可以防止血凝块降解。 许多作者已经证明TXA可以有效减少TKA的失血，显著降低输血率，而且不会增加静脉血栓栓塞（VTE）的发生率。最近的荟萃分析包含了19项研究，超过1100名患者，发现接受TXA的患者与未接受TXA的患者相比，需要输血的相对风险为0.39。

TXA可以通过多种方式给药，包括静脉内给药（IV），局部应用或口服。 在矫形外科中，静脉和局部给药途径是最常用的方法。对于静脉内给药，患者需要有正常的肾功能，并且没有心脏手术或VTE的病史。在那些禁用静脉给TXA的患者中，我们认为局部应用TXA是安全的，因为这样做的全身吸收量是有限的。我们使用的静脉TXA的剂量是在切开皮肤之前为1 g，在三个小时后再次应用1 g。这是基于TXA的半衰期，即大约两个小时。自2013年以来，我们机构就一直使用这种方法。由于骨科手术的推荐剂量为10 mg / kg至15 mg / kg，因此这种方案对所有患者均是安全的。在心脏外科手术中，TXA的常规剂量比在矫形外科手术中的常规剂量大十倍。

对于局部使用，我们目前使用3 g未稀释的液体TXA，其容量为30毫升。如果感觉需要更大的容量，则以1：1的比例稀释，最多加30毫升的生理盐水。在给止血带放气之前，我们将此溶液放入关节腔中，将液体留在关节内和周围组织中浸泡5分钟，然后用吸引器吸走，再进行常规冲洗和闭合切口的操作。

有三项研究比较了局部和静脉应用TXA的疗效。Gomez-Barrena等人和Patel等人的研究表明，局部或静脉内应用TXA的术后输血率没有差异。Seo等发现局部TXA的疗效略好，与静脉应用的528 ml平均失血量相比，局部应用的平均失血量是426 ml。一些研究中心主张同时使用静脉注射和局部应用TXA。经研究发现，TXA具有较好的成本效益，给药程序简单，成本低，而且对TKA术后输血需求的影响比较显著。

双极电凝。有人建议使用双极电凝可以减少TKA术中的失血。该装置促进了关节周围出血组织的有效凝血。它是一种一次性装置，需要自己的电源。 一些作者报告说，与传统电刀设备相比它可以减少失血量，也有一些研究则没有发现有差异。

使用止血带。已经有人提出在TKA期间避免使用止血带作为节约血液的方法，因为随着手术的进行，组织的出血会慢慢凝结。此外，不使用止血带可能有助于避免放气后发生的反射性充血反应，这可能反而增加了失血量。在这个问题上，大家意见分歧，反对者声称这会导致手术时间延长。无论是否使用止血带，失血量都可能相似，但是使用止血带的失血时机可能会从术中转换到术后。

纤维蛋白密封胶。这是节约血液的另一种术中策略，其想法是用纤维蛋白（一种成熟凝块的成分）预防性地应用于术后可能会出血的组织表面。Reinhardt等报道，使用纤蛋白密封胶可减少术后同种异体输血的单位数量。但是，在这项研究中，两组患者均在术前献血，这可能会影响结果。因此，尽管使用纤维蛋白密封胶可能是一种有价值的血液节约技术，但TXA更具成本效益。

关节周围注射。Anderson等报告说，含肾上腺素的”鸡尾酒”不仅可以有效减轻术后疼痛，而且可以减少失血量。接受关节周围注射的患者的引流量平均减少了32％，该理论认为肾上腺素可收缩关节周围血管，从而减少失血量。

术后

避免留置引流可以减少血液的流失。尽管通常认为关节内放置引流管是为了减少血肿形成并促进了康复，但是留置引流管会明显增加失血量。Li等进行的一项前瞻性随机对照研究，比较了50例有引流的患者和50例无引流的患者，结果表明使用引流管时平均出血量多增加了318 ml，而没有引流的患者对输血的需求率明显降低。没有引流管可能会导致切口问题或难以恢复活动，但这些尚未得到证明。

加压包扎和冰敷疗法是常用的，是减少TKA后失血的有效技术。已经证明了它们可以稍微减少术后的失血。持续被动运动（CPM）是与大量失血相关的，没有任何的临床益处，因此可以避免使用。

策略

我们减少TKA失血的策略包括围手术期每个环节，以最大程度地减少输血率。首先，我们确定需要输血的高风险患者，即血红蛋白<11 g / dl的患者。在此范围内，我们建议其在手术前捐献一个红细胞单位，或用促红细胞生成素进行治疗。术中，我们对所有患者均使用静脉或局部TXA。通常，我们使用止血带，策略是止血带在切皮之前充气，并在关闭关节之前放气。我们使用标准的电凝止血，主张使用含有肾上腺素的鸡尾酒来止痛和止血。术后，我们避免使用引流管，并同时使用加压包扎和冰敷疗法，但不用CPM机。

总之，在过去十年中，TKA围手术期的失血量已大大减少，从而显著降低了异体输血率。 这有利于减少与输血相关的并发症，例如体液超负荷，感染和住院时间的延长。然而，最大的进展是TXA的应用，它可以在不增加VTE风险的情况下减少失血量。 我们的机构采用了一种多模式策略来减少TKA围手术期的失血，包括术前，术中和术后的多种措施。