类风湿关节炎关节置换期间的药物治疗
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编辑：ddayh.cn
类风湿关节炎关节置换期间的药物治疗
2015-10-23 北京军总关节外科
类风湿关节炎（ＲA） 是一种以慢性、侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫疾病，发病率约占世界人口的１％，我国患病率为0.32％～0.38％，女性多于男性， 一般为男性的２～３倍。该病可发生于任何年龄段， 且发病率随着年龄增加而升高，发病高峰在40～60岁。主要病理特征是关节滑膜血管翳形成，由此造成关节软骨和骨质破坏， 最终导致关节畸形。若不及时治疗，在发病２年后，即可出现关节周围骨质损伤，有较高的致残率和死亡率。随着医疗科技的进步及生物制剂的应用，患者越来越少会发展至晚期， 但仍有20％～25％患者出现关节损害。因此，对ＲＡ晚期关节损害患者施行人工关节置换术有助于改善局部关节活动，提高生活质量。
ＲＡ患者基本上均服用一种或几种药物， 如消炎镇痛药、 抗风湿药等， 以控制疾病和炎症，减少疼痛，延缓关节破坏。炎症是伤口愈合过程的关键因素，功能性免疫系统的增强对于手术后感染预防起着至关重要的作用。因此，围手术期药物合理应用有助于手术伤口的正常愈合并防止感染， 同时减少疾病反复的风险。
治疗ＲＡ常用药物包括非类固醇类抗炎镇痛药（ＮＳＡＩＤ）、 糖皮质激素、 缓解病情抗风湿药（ＤＭＡＲＤ）、生物制剂和植物类药物等５大类。
传统的非选择性ＮＳＡＩＤ具有增加手术出血量、 抗血小板作用， 对伤口愈合产生不良影响， 在 ＲＡ 患者人工关节置换围手术期应尽量少应 用， 而选择性环氧化酶（ＣＯＸ）－２抑制剂， 如塞来昔布的不良反应相对较少，可持续应用，不会增加出血量， 还可预防异位骨化、缓解疼痛、减少术后吗啡应用。
对于持续应用糖皮质激素患者，合理适量糖皮质激素补充可预防肾上腺皮质危象发生，但术后感染率也会相应增加，尤其在糖皮质激素剂量＞15ｍｇ／ｄ 时。围手术期糖皮质激素保护性治疗剂量取决于人工关节置换术手术部位及手术方式，若评估为中等手术， 给予可的松50～75ｍｇ或甲基强的松龙10～15ｍｇ， 术后１～２ｄ迅速减量至术前常规口服剂量； 若评估为大手术，在术前常规口服剂量基础上， 手术当日静脉给予氢化可的松100～150ｍｇ或甲基强的松龙20～30ｍｇ， 术后２～３ｄ迅速减量至术前常规口服剂量。
甲氨蝶呤（ ＭＴＸ） 及羟氯喹在围手术期可安全应用，无需减量或停药； 其他传统 ＤＭＡＲＤ 因缺乏足够证据指导围手术期用药，应综合患者具体情况确定是否停用及停药时间， 建议术前２ｄ停药， 术后胃肠功能和肾功能恢复后１～２ｄ再次给药。
生物制剂临床应用已超过10年， 最具代表的药物为肿瘤坏死因子（ＴＮＦ） 抑制剂如英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗等， 但其对手术部位感染风险的影响还未见广泛研究。