胎儿静脉导管的研究进展
发表时间：2013-5-16?《中外健康文摘》2013年第10期供稿
[导读]?准确评价胎儿期器官结构和功能的变化规律，判断有无异常是围产医学关注的问题之一。
静脉导管(ductus venosus，DV)是胎儿时期独具的一根特殊而重要的血管，是连接腹内脐静脉与下腔静脉进入心脏的特殊通道。静脉导管的血流变化可反映胎儿心功能和胎儿的整体发育状况。近年来，随着超声技术的广泛应用，胎儿静脉导管检测的临床重要性越来越被人们所认识，静脉导管检测的临床应用正成为研究热点。下面将胎儿静脉导管的研究现状综述如下。
一、胎儿循环系统的解剖特点及血流动力学
(一)胎儿循环系统的解剖特点?
胎儿期存在三个独具的特殊血管通道：①卵圆孔及卵圆孔瓣：位于左、右心房之间的房间隔，它允许血液从右心房进入左心房而不允许倒流。②动脉导管：存在于主动脉和肺动脉之间，将肺动脉的血导入降主动脉。③静脉导管：将脐静脉内的血导入下腔静脉[1]，。静脉导管于1561年首次由Vesalius报道[2]。静脉导管是一条连接于腹内脐静脉与下腔静脉之间的纤细管道，内经不超过2mm，其入口处狭细，无分支，呈喇叭状[3-5]，在胎儿静脉循环中，静脉导管扮演一个非常重要的角色。?
(二)胎儿循环系统的血流动力学
静脉导管(DV)是胎儿时期3个特殊循环途径之一，来自胎盘的富氧血通过DV泵入下腔静脉。脐静脉从脐轮处进入胎体，再进入肝脏。在肝脏内，脐静脉分成两路，一条称静脉导管，直接连接下腔静脉；另一条为门静脉，进入肝内逐段分支，最后由肝静脉回流至下腔静脉。脐静脉进入肝脏后约53%的血液直接通过静脉导管导入下腔静脉，剩余的47%则进入肝脏。由于静脉导管的管腔非常狭窄，而53%的脐静脉血要流经此血管。因此静脉导管的流速非常高，是胎儿静脉血管中流速最高的，通过多普勒超声可以测得这一流速。从静脉导管来的高速血流经下腔静脉达右心房，这股高流速的血液冲进右心房后方向正好对卵圆孔，直接进入左心房。在左心房，这股从脐静脉、静脉导管来的含氧较高的血液，经过二尖瓣流入左心室、升主动脉及主动脉弓上的三个分支供应给胎儿头部及上肢的需要[6]。DV独特的结构和部位能反映脐静脉外周压力与中心静脉压力之间压力梯度的变化，因此静脉导管的血流频谱变化可反映胎儿心脏功能和胎儿的整体发育状况。DV的血流频谱可作为定性的指征评价胎儿的健康状况。
二、超声对胎儿静脉导管的测量
经阴道超声最早可在孕6-7周测得静脉导管血流频谱，经腹部超声至少要在孕8-10周才可显示[7]。静脉导管血流频谱可从胎儿腹部测量腹围的横切面上测得[8]。国内学者吕国荣[9]、周启昌[10]、高新茹[11]等则采取在胎儿上腹部近中线矢状切面或斜横切面上测得静脉导管血流频谱。方法为沿脐静脉腹内段向头侧追踪，可见一细小管状结构连接于脐静脉窦和下腔静脉之间，即为静脉导管，彩色多普勒证实为流入右心房的高速血流。取样点置于静脉导管入口处，调整多普勒取样角度，使声束与血流方向夹角小于60°，获得稳定频谱图像后停帧测量血流速度。取样容积大小1～2mm[11]。
三、正常胎儿静脉导管血流的多普勒频谱
2003年国内周启昌教授应用彩色多普勒超声诊断系统对240例14～41孕周正常胎儿的静脉导管血流的多普勒频谱进行检测，提出正常胎儿静脉导管血流的多普勒频谱呈特殊的波形：心室收缩期波峰S、心室舒张期波峰D、和心房收缩期波谷A，前向血流持续整个心动周期。静脉导管血流的峰值速度随胎龄增长而逐渐升高。而且静脉导管峰值流速的测值受角度等因素的影响范围波动较大，而静脉导管指数的测值不受角度的影响，重复性较好，是反映压力阶差更加可靠的指标。2005年国内裴秋艳[12]应用彩色多普勒超声经腹对100例10～20周正常单胎胎儿静脉导管血流频谱进行检测，结果显示，孕10～14周胎儿静脉导管无“零”或反向a波。认为孕10～14周胎儿静脉导管中假性反向a波的出现，可能由于在静脉导管的近心段，静脉导管、肝静脉和下腔静脉三者位置邻近，取样容积可同时包含以上三者的血流，使静脉导管血流频谱中同时混合出现后二者的血流频谱，而在肝静脉和下腔静脉的血流频谱中，心房收缩波a波与S、D波的方向相反，为离心血流。后二者的离心反向a波可能会被误认为是静脉导管的反向a波[12，13] 。因此，孕早期当静脉导管出现反向a波时，应注意与下腔静脉和肝静脉的频谱相鉴别。
四、异常的静脉导管
胎儿静脉导管异常包括静脉导管自身结构异常和静脉导管血流频谱异常。静脉导管自身结构异常表现为静脉导管缺失(absent ductus venosus，ADV)。DV缺失少见，DV缺失后可形成肝内或肝外侧支循环，增加心输出量。DV缺失本身不会造成严重后果，但在伴有水肿，心、内外畸形和各种染色体异常时预后不佳[14]。静脉导管血流频谱异常表现为a波消失或倒置[15]。国内外研究资料[10、16、17、18，19]表明，当胎儿出现心功能异常或心脏结构异常时，静脉导管的血流也可能会发生相应的变化。
1998年Matias[20]等对486例孕10-14周的单胎孕妇进行胎儿染色体核型分析，并测定胎儿静脉导管的S波、D波、a波及PI值，结合孕妇年龄及NT测值筛查胎儿染色体，结果发现染色体异常组S波、D波及a波的测值均明显降低，PI值升高，63例染色体异常中57例DV血流频谱出现异常(a波消失或倒置)，Matias等提出，孕早期通过检测静脉导管的血流频谱筛查染色体，能避免创伤性检查，敏感性80％，假阳性率3.1％。2000年Baschat[21]等通过对121例FGR胎儿的静脉多普勒频谱分析研究，发现DV的a波缺失或逆转不仅与死产有联系而且与围生期死亡和新生儿死亡有关。
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2003年国内周启昌[10]教授应用彩色多普勒超声诊断系统对240例正常胎儿和20例先天性心脏病胎儿的静脉导管血流的多普勒频谱进行检测，提出DV血流的多普勒频谱异常和先天性心脏病有一定的相关性。2004年国内薛敏等对800例11～14孕周单胎胎儿的DV血流频谱进行检测，研究结果显示DV血流频谱异常在孕早期(11～14周)筛查胎儿心脏畸形的特异性93.2%,敏感性91%，准确性83%，提出异常DV血流频谱可作为孕早期胎儿先天性心脏畸形的筛查指标[18]。2008年Maiz[22]等对10490例孕11-13+6周的单胎孕妇进行血?-hCG、胎儿NT、胎儿DV等指标的检测并进行染色体检查，结果发现在孕11-13+6周DV血流反向的检出率约为4%，这种血流的异常往往提示胎儿染色体异常、胎儿心脏畸形及胎儿宫内死亡的发病率将上升。
以上国内外学者研究表明胎儿静脉导管的血流动力学变化可反映胎儿心功能和胎儿的整体发育状况。胎儿DV检测早期诊断胎儿畸形的临床价值值得进一步深入研究与探讨。
五、其他影像学方法在静脉导管中的应用
由于静脉导管是胎儿时期独具的一根纤细的血管，目前尚未见其他影像学方法在该领域应用的报道。
六、展望??
准确评价胎儿期器官结构和功能的变化规律，判断有无异常是围产医学关注的问题之一。彩色多普勒超声检查由于其安全、无创、实时、方便，是产前检查胎儿的首选方法。胎儿DV监测在国内刚刚起步，DV在疾病预测方面还未起到应有作用。随着超声技术的发展和应用，DV的功能和临床重要性将越来越被人们所认识，DV检测在产前诊断中的意义将逐渐显现。