踝关节骨折是足踝部最常见的骨折类型，尽管骨科医师对于这类损伤的处理已经积累了丰富的经验，但软组织并发症、软骨损伤等问题以及复位效果不佳所致的残留关节不匹配仍是影响最终治疗效果的重要因素。踝关节骨折因为复位不佳、力线不良所导致的踝关节生物力学改变，会造成踝关节疼痛及功能障碍，导致晚期创伤性关节炎的发生，最终只能通过踝关节融合等手术挽救。踝关节骨折后畸形愈合的发生率为5%～68%，常见的畸形类型包括腓骨短缩、外旋畸形和踝穴增宽，并可能合并下胫腓联合增宽、胫骨内或外翻畸形及伴随不同限度的创伤性关节炎表现，但若通过早期手术干预纠正上述畸形、重建踝关节力线可恢复踝关节生物力学分布，缓解疼痛症状，并可能延缓甚至减轻踝关节退变，最大限度保留踝关节功能，避免远期关节融合或置换等挽救性手术[[url=]1[/url]]。
1踝关节陈旧性骨折相关病理解剖及生物力学
一般认为，腓骨短缩畸形是下胫腓联合损伤所致的结果，导致下胫腓联合不稳定性分离。踝关节骨折时腓骨短缩2 mm或外旋5°即可造成胫距关节接触应力的改变，而外旋达30°时，胫骨远端与距骨的接触面积将会减少1/3。内踝骨折及三角韧带损伤也会导致距骨的外移及外翻，这些病理改变都可能导致踝关节解剖轴线的改变及应力再分布。而踝关节解剖轴线改变>10°，即可造成胫骨远端及距骨关节面间接触面积及形态明显改变。在步态周期的站立相，正常情况下踝关节所支持的应力负荷可达体重的5倍，因此，一旦胫骨远端及距骨接触面积减少，即可致使两者间剩余接触面上应力负荷增加。距骨半脱位所伴随的应力分布及关节不匹配，也将造成关节面软骨的破坏，最终导致创伤性关节炎的发生。
2踝关节陈旧性骨折的诊断
通过初步的体格检查，一般可以发现及判断踝关节骨折畸形愈合的存在，但很难判断其进展，而借助X线片及CT等影像学辅助检查，可直观地判断畸形程度。因此，术前需常规对患者进行踝关节正侧位、站立负重位及双下肢全长X线片，并行踝关节CT及三维重建，以判断关节间隙狭窄及关节炎发展程度、腓骨的旋转和移位、踝关节夹角、内踝间隙、下胫腓联合间隙以及距骨移位等各重要参数情况，从而对患者做个体化评估，有助于临床医师选择最优化的治疗方案。在进行影像学评估时有时需加摄健侧踝关节X线片做对照分析，为畸形愈合及其程度的判断提供参考依据。而MRI则有助于判断关节软骨及韧带损伤程度、踝关节积液及软组织损伤情况。
Perera和Myerson[[url=]2[/url]]借鉴并综合既往临床报道，总结了踝关节陈旧性性骨折的各种影像学表现，认为出现以下表现时，应行重建手术。内踝畸形愈合：内侧间隙>4 mm，或大于踝穴上间隙，距骨倾斜>5°。下胫腓联合：腓骨重叠<10 mm，胫腓骨间隙<5 mm，距骨移位>1 mm，与健侧对照的外旋应力试验阳性，下胫腓联合CT扫描显示不匹配。腓骨长度：腓骨缩短>2 mm，距胫腓角与健侧对照为(83±4)°。腓骨旋转：CT下腓骨旋转角度>15°。胫骨远端畸形愈合：胫骨远端关节面倾斜角度>10°。
此外，软组织及血管神经状况的术前评估也很重要。很多畸形愈合患者常因Ⅰ期手术治疗不当所致，可能伴随不同程度的瘢痕，尤其是对于既往开放性骨折病史者，踝关节周围软组织条件亦不佳，随意选择手术切口可能导致术后伤口感染、皮肤坏死等严重软组织并发症。因此，术前需对患肢软组织条件进行评估，选择最佳的重建手术入路。
3踝关节陈旧性骨折的治疗
3.1 踝关节陈旧性骨折的治疗原则
对于力线尚可、症状不明显或患者一般情况不佳无法耐受手术的踝关节陈旧性骨折患者，可通过口服消炎止痛类药物、踝关节行走支具等方式非手术治疗，从而缓解症状，延缓创伤性关节炎的发展。而对于力线不佳、症状明显，或已经伴随轻、中度创伤性关节炎的患者，可通过行保留踝关节的重建手术恢复踝关节力线，缓解症状并改善功能，最大限度保留踝关节功能；而对于影像学检查证实已存在重度创伤性关节炎，疼痛症状极为严重，踝关节关节面破坏明显，关节间隙极其狭窄或已消失的患者，只能通过关节置换或关节融合等挽救性手术治疗。
3.2 关节镜下或开放性踝关节清理术
踝关节镜下清理踝关节内游离体、瘢痕及前方骨赘，并处理伴随的距骨骨软骨损伤可有效缓解疼痛症状[[url=]3[/url]]，是处理症状明显、或已形成骨赘或关节内游离体但踝关节力线正常的陈旧性骨折的有效手段，具有创伤小、恢复快、症状缓解明显等优势。若不具备关节镜操作技术条件，可尝试开放性关节清理术，亦可有效缓解症状。
3.3 踝关节外固定支架牵开术
对于已存在轻度创伤性关节炎，影像学表现为关节间隙狭窄但患肢力线正常的患者，也可通过关节牵开术恢复关节间隙，缓解症状及改善功能[[url=]4[/url]]。生物力学研究证实，若负重位X线片上关节间隙撑开5.8 mm，则完全负重时关节面不会相互接触。而在临床上，通过外固定支架一般可撑开踝关节5～10 mm，并可允许踝关节伸屈活动。而若采用环形支架，则更可循序渐进地牵开关节间隙，具有创伤小、效果好等优势，这类手术若结合踝关节清理术，效果会更佳。关节撑开整个治疗周期约8～14周，期间需定期复查X线片明确关节撑开程度，若患者耐受，可以负重行走。因此，对于力线良好、伴有轻度关节炎的踝关节陈旧性骨折患者，踝关节牵开术是一种安全、有效的治疗手段。
3.4 循原始骨折线截骨重建术
截骨重建手术是处理踝关节陈旧性骨折畸形愈合最常用的治疗方式，其最终目的是解剖纠正踝关节及下肢正常力线，从而恢复踝关节正常解剖结构及应力分布，减缓关节炎的发生。目前对于踝关节重建手术的最佳时机尚无定论，但原则上越早进行重建手术干预效果越佳。笔者体会，尽早进行手术干预可获得更佳的治疗效果，且对于已有中、重度关节炎表现的患者，即使预见将来可能还需行踝关节融合或置换等挽救性手术，力线重建也可作为分期手术的第一步[[url=]5[/url],[url=]6[/url]]。
外踝的完整对维持踝关节的稳定起着至关重要的作用，因此通过解剖恢复外踝长度、纠正旋转畸形以解剖重建踝穴，可恢复踝关节正常生物力学，延缓关节退变的发生[[url=]7[/url]]。外踝重建手术技术并非简单易行，若不重视术前计划及技术细节，往往会导致复位不完善，影响治疗效果。对于术前X线片发现内侧间隙增宽的患者，术中首先应经关节镜下或关节切开清理内踝间隙，以清除阻碍复位的纤维瘢痕组织。腓骨的短缩及旋转畸形需通过横形、斜形及"Z"形截骨方式矫正，下胫腓联合上方的横行截骨可充分保留远端骨块，有利于钢板的固定；而经原始骨折线平面的斜形截骨，可同时纠正4～5 mm的腓骨短缩及旋转畸形，且固定效果更佳，愈合能力也更强。而"Z"形截骨则可在冠状面延长4～5 mm。截骨完成后可用椎板撑开器或外固定架辅助延长；也可先用1枚克氏针将近端腓骨固定于胫骨，然后通过牵拉腓骨远端完成复位；对于复位困难的患者，还需要打开并清理下胫腓联合的瘢痕组织，才能完成腓骨的复位。术中往往很难判断腓骨所需纠正的长度，一般建议术前加摄对侧踝关节正、侧位X线片以提供参考，而术中透视明确Shenton线的恢复也是腓骨长度恢复的一大指征。而外旋畸形的纠正需要通过术前CT扫描判断，在纠正腓骨长度和旋转力线的同时，还应注意恢复腓骨远端15°生理外翻角。解剖复位腓骨力线后，骨缺损处植骨填充后临时固定。术中透视明确复位效果满意后即可予最终钢板内固定，由于踝关节陈旧性骨折患者可能因疼痛、功能障碍等原因所致不同程度的骨质疏松，因此，锁定钢板是明智的固定选择，再移位及失效率低。但需注意的是，截骨类型会影响固定效果，截骨越偏向远端，固定越困难，且由于远端螺钉固定数量有限，有可能会导致内固定失效。
目前认为，下胫腓联合陈旧性损伤是导致踝关节慢性不稳及踝关节疼痛的主要原因之一[[url=]8[/url]]，因其所致的距骨倾斜、外移往往需要恢复下胫腓联合正常的解剖结构矫正，同时行下胫腓联合功能性融合加强关节稳定性。手术时可根据需要将外侧切口向前方延伸，暴露整个关节前方及下胫腓联合，打开下胫腓联合后应彻底清理其中的瘢痕组织，然后予植骨并置入下胫腓螺钉行功能融合。但该手术消除了下胫腓联合的正常活动度，可导致踝关节应力分布的改变，有可能继发关节退变。
内踝畸形愈合可导致踝关节内、外翻畸形，往往可通过切除突起的撞击骨块或截骨重建治疗。对于存在骨不连的患者，技术要求相对简单，重新打开原始骨折线、清理瘢痕及硬化骨后重新复位内固定即可，必要时可在骨折断端松质骨植骨促进愈合。对于已经畸形愈合的内踝骨折，往往需要通过斜形截骨纠正，其技术要求相对较高，且易造成胫后肌腱的医源性损伤。因此，截骨前往往需要导针确定截骨平面及方向，3/4截骨由摆锯完成，最后1/4的截骨需用薄型骨刀谨慎完成。纠正复位后，便可用空心钉固定，也可以使用内侧支撑钢板固定以减少近端剪切力。
后踝骨折畸形愈合和骨不连较少见，常见于伴有距骨后外侧半脱位的复杂三踝骨折。后踝畸形愈合的骨折块占关节面积25%以上，尤其是后踝畸形愈合所致的距骨脱位则需要进行手术重建。手术可通过后外侧或经腓骨入路进行，探查原始骨折线后予以截骨打开，重新解剖复位后踝骨块。后踝骨块的固定选择较为多样，空心钉是经典的固定选择，而后方抗滑钢板有助于加强固定稳定性。
3.5 胫骨远端关节外截骨术
踝关节骨折畸形愈合可表现为关节内畸形愈合，亦可为胫骨力线不良，由于内、外翻畸形所导致的关节面应力分布不平衡，若不纠正畸形，最终将发展为创伤性关节炎。对于此类畸形的处理难度相对较大，一般需通过关节外截骨重建力线。截骨类型根据畸形位置个体化制订，以重建踝关节及后足力学轴线，其目的在于将应力从关节退变区域转移至正常关节软骨处，即使不能完全缓解症状及关节炎表现，但也可以为远期关节置换或融合提供良好的下肢力线[[url=]9[/url]]。
由于操作技术简单且不易造成肢体短缩，内侧开放楔形截骨更为常用，但该技术术后愈合时间相对较长，因此在术中固定和术后康复时需特别注意。而外侧闭合楔形截骨相对而言更稳定也便于固定，一般不需要植骨，但需要同时行腓骨截骨，术后容易造成肢体短缩，并有可能削弱腓骨肌群的强度。必须强调的是，无论选择何种截骨方式，截骨都应经过旋转及成角中心，才可解剖重建下肢力线，但是由于位置相对较低，操作技术要求相对较高。且经截骨后踝关节中心可能移离踝关节力学轴线，并继发畸形，因此，截骨后应将胫骨远端适当平移及成角。虽然很多学者建议适当过度矫形，但笔者认为，具体矫形程度还是应根据畸形程度而定。由于距下关节对于踝关节冠状面方向的僵硬起到了重要的代偿作用，因此，如果存在距下关节僵硬或成角畸形，则需要行跟骨截骨。
内侧开放楔形截骨时应尽可能保证腓骨完整，这样即可提供稳定性及抗张力性，胫骨截骨循前内侧入路，截骨前需用导针确定截骨平面，截骨最好始于旋转及成角中心，也可在内踝近端4～5 cm干骺端处进行。然后利用摆锯截骨，最终截骨由骨刀完成，需保留胫骨对侧皮层完整性来制成合页，若需要平移截骨块，则需要截断对侧皮质。利用克氏针撑开器或椎板撑开器逐渐撑开截骨断端，然后根据术前计划的矫正角度纠正力线，并用自体或异体骨楔形骨块填充植骨后，选用锁定钢板内固定。为了匹配截骨后钢板放置，钢板应根据胫骨形态做适当塑形，同时，为了保证固定稳定性，截骨近、远端最少各有3枚螺钉固定。胫骨截骨内固定完成后，根据需要经外侧入路于相同截骨平面行腓骨截骨术[[url=]10[/url]]。有学者采用改良斜形踝上开放楔形截骨术，无须腓骨截骨，截骨顶点位于下胫腓联合平面以减少踝穴旋转及外侧踝关节撞击造成的不良效应，同时由于保留了腓骨的完整性，截骨端稳定性也得到了加强[[url=]11[/url]]。
外侧闭合楔形截骨一般经前外侧入路进行，从胫腓骨前方掀起软组织后，还应沿腓骨后缘切开腓骨肌腱筋膜，并向后方牵开肌腱后以完整暴露胫骨。截骨前同样应先用克氏针定位截骨方向及角度，然后于关节面上方5 cm处，以平行关节面方向截骨，然后再根据所需截骨角度完整截除楔形骨块，一般而言，截取1 mm相当于纠正1°畸形。截骨完成后，闭合楔形截骨端，以前述方式内固定。Harstall等[[url=]12[/url]]采用闭合楔形截骨治疗踝关节内翻畸形获得了良好的治疗效果，他们认为，由于内翻畸形患者存在内侧软组织、血管神经束及胫后肌腱不同程度的张力过大，如果采用开放楔形截骨，会进一步加重软组织紧张，而采用闭合楔形截骨可有效解决这一问题。
3.6 踝关节陈旧性骨折挽救性手术
踝关节陈旧性骨折，尤其是伴畸形愈合患者，若不及时处理，最终将发展为严重的创伤性关节炎，对于终末期症状严重的踝关节炎，最终只能通过踝关节融合或置换等方式挽救[[url=]13[/url],[url=]14[/url]]。年轻患者活动要求相对较高，踝关节融合仍是治疗的"金标准"，其最终目的是重建力线良好且无痛的跖行足，从而缓解症状，提高生活质量。而对于中老年患者，踝关节置换术可能是不错的选择，但仍需注意其相关并发症。
4展望
踝关节陈旧性骨折仍是目前创伤骨科和足踝外科的一大难题，临床上需综合考虑患者具体症状、力线情况、影像学表现及效果期望等因素，以制订最优化的个体治疗方案。对于力线良好，但有撞击或轻度关节炎表现的患者，关节清理或关节牵开可有效缓解症状，延缓关节炎的发展。对于力线不佳的畸形愈合或不愈合患者，截骨矫形是重要的治疗手段，通过纠正下肢力线可有效延缓关节炎发展，最大限度保留关节功能。而对于终末期关节炎的患者，只能通过挽救性手术缓解症状。因此，对于踝关节陈旧性骨折患者，应早期手术干预，解剖恢复下肢力线及生物力学正常分布，从而获得最佳治疗效果。