健康知识库

肛裂是指肛管皮肤全层纵行裂开或形成溃疡者。临床表现为肛门周期性疼痛、出血、便秘。肛裂是肛管直肠的一种独立疾病，与硬性下疳、结核性溃疡等有质的区别。肛裂形成有时只需要1秒钟，但形成慢性溃疡则需要很长时间。究其原因，肛裂的本质是一种缺血性溃疡病，其真正的病因是高括约肌张力诱发的供血不良，也是肛裂持续存在并转为慢性的重要因素。早期肛裂可采用痔疮膏、钙通道阻滞剂、中药泡洗等治疗，慢性期则需要手术治疗方可愈合，本文主要介绍肛裂的常用的几种手术方法。
1.肛裂切除术 自肛裂两侧“△”形切开皮肤及皮下组织，底部起于肛缘外1.5-2cm，顶端止于齿线上0.5cm。以组织钳提起切口皮肤及皮下组织，向上锐性分离皮下硬化的纤维组织，如有裂痔及肥大肛乳头则一并切除。此法适用于陈旧性肛裂不伴肛门狭窄者。
2.内括约肌后方切断术 在后正中线，切口由齿线向下至肛缘外0.5-1.0cm，纵行切开内括约肌下缘及外括约肌皮下部，切口适度向肛缘外延长，修剪整齐溃疡边缘组织，形成一顶小底大的“V”字形创面。此法适用于陈旧性肛裂伴肛门狭窄，但如切口过小，引流不畅，易导致“锁眼”畸形，故此法可被侧位内括约肌挑出切断术替代。
3.侧位内括约肌挑出切断术 在左侧肛缘外1-2cm 处作长约2cm的弧形或放射状切口,用小弯止血钳沿肛管皮下与内括约肌之间向上分离至齿线平面，再将拟切断的内括约肌下缘挑出并切断，缝合皮肤切口，应注意消除淤血，缝合时不留死腔。（美版最新肛裂诊治指南，推荐等级： 1A ）。此法适用于肛裂伴肛门狭窄者。
4.小针刀内括约肌切断术??以左手食指在肛门内做引导，右手持小针刀在3点或9点位距肛缘1.5cm处刺入肛管皮下至齿状线下缘，刀刃朝内，与肛门呈放射状，从外向内切割内括约肌2-3次，以切断内括约肌下缘为度，深度以至齿状线平面为界。注意勿刺破肛管皮肤及直肠黏膜。此法同样适用于肛裂伴肛门狭窄者，创伤小，疗程短，术后并发症少，但临床效果不如侧位内括约肌挑出切断术确切。
5.皮瓣推移?对于严重的慢性期肛裂，单纯切开部分内括约肌效果并不解决问题，需同时切开外括约肌皮下部、修剪皮缘、切除外痔、皮下瘘道等。此时创面往往较大，行皮瓣转移则可实现一期愈合。
?5.1 V -Y带蒂皮瓣转移术??行指法扩肛后，梭行切除肛裂及瘢痕组织，切开痉挛的内括约肌下端 (若有哨兵痔及肥大的肛乳头一并切除 )，在切口下端作一“V”形皮瓣切口，宽约 1～ 2cm，尖端向外达皮下组织，潜行游离皮瓣四周约 0. 5cm，形成带蒂皮瓣（须保证血供良好），将皮瓣内缘与肛裂切口以上的直肠粘膜以1号丝线间断缝合，再将皮肤切口用 4号丝线行V-Y皮瓣间断缝合。切口周围注射复方利多卡因注射液 5～ 8mL，按摩使之完全吸收。
5.2 倒Y-V 推进皮瓣移位缝合术??从齿线下锐性切除肛裂皮硬化的纤维组织，直达肛裂外缘。肛门内括约肌痉挛、肥厚明显者，在切口下方切断部分内括约肌。于肛裂裂口外缘行“∧”形切口，尖端向内，使整体创面切口呈倒“ Y”形（皮瓣大小依溃疡面大小决定）。充分游离“∧” 形皮瓣下组织，最大限度减少皮瓣张力，注意保留皮瓣与基底组织的血供，以4 号丝线将“∧”形皮瓣尖端缝合于齿线处切口，皮瓣两边分别与肛裂切口两边间断垂直褥式缝合，最终使缝合呈“∧” 形。此法具有愈合快，疼痛轻,并发症少,复发率低的优点。
6?论纵切横缝法?纵切横缝法是中医外科教材推荐的一种肛裂术式，其适应症为陈旧性肛裂及伴有肛管狭窄者。操作方法：沿肛裂正中做一纵切口，上至齿线上0.5cm，下至肛缘外0.5cm，切断栉膜带及部分内括约肌纤维，如有潜行性皮下瘘管、赘皮痔、肛乳头肥大、肛窦炎也一并切除，修剪裂口创缘，再游离切口下端的皮肤，以减少张力，彻底止血，然后用细丝线从切口上端进针，稍带基底组织，再从切口下端皮肤穿出，拉拢切口两端丝线结扎，使纵切口变成横缝合，一般缝合3-4针，外盖红油膏纱布。
结合肛肠学术报告及学习专家经验看，此种术式并没有设想的那般好。一般肛管长度是2cm（肛缘到齿线的距离），如果按上述方法，纵切口的上下两端的距离是2+0.5+0.5=3cm。大家都有经验，在肛管处把3cm的切口两端拉拢到一起，即使游离切口下端的皮肤，其张力依然很大，保证正常愈合是非常困难的。综上，纵切横缝法存在两个缺陷（张力过大，纵切横缝部位无法一期愈合；为了减少张力，限制切开长度，无法解除痉挛）， 导致逐渐被其他术式取代。?
目前尚无治疗肛裂十全十美的手术方法。要认识到，肛裂的治疗目的在于缓解疼痛和促进溃疡愈合。肛裂形成是多方面因素导致，内括约肌痉挛导致缺血性溃疡只是其中一个原因，治疗时应采用综合疗法，如我院术后嘱患者摄入高纤维食物，局部应用止痛油膏，便后中药坐浴，促生长药物局部应用等综合治疗，取得很好的效果及患者满意度。