腰椎间盘突出症和腰椎早期结核鉴别
编辑：ddayh.cn
▲腰椎结核早期易与腰椎间盘突出症混淆
前 言
腰椎结核早期症状不典型，易与腰椎间盘突出症混淆。本文报道一例腰骶椎结核误诊为腰椎间盘突出症的病例，详述了其诊疗过程，分析总结误诊原因和教训，旨在为今后的减少误诊、漏诊提供参考信息。
病例信息
基本信息：患者男性，55岁。腰骶部及双下肢疼痛麻木半年，加重3d。病人疼痛为持续性钝痛，弯腰活动后加重，平卧休息后可稍缓解。连续行走200m即感到双下肢无力，需休息后方能继续行走。病程中，无低热、盗汗，体重无明显变化。病人自诉无结核病及结核接触史。
查体：脊柱曲度变直、活动受限，腰骶部叩击痛（+），双下肢直腿抬高试验（+），加强实验（+），以右侧为著，双踝、双拇指背伸肌力约Ⅳ级，双足跖屈肌力约Ⅳ级。
入院时携带外院腰椎MRI片提示：T2加权像可见L5～S1椎间盘呈高信号改变，椎体及边缘未见异常信号改变；骶管内可见约1.00cm×1.00cm大小的高亮信号区。
考虑：（1）急性椎间盘损伤；（2）骶管囊肿。
入院后常规行胸部摄片提示：可见散在的结核钙化灶。
入院初步诊断：L4～5、L5～S1椎间盘突出并相应平面椎管狭窄、急性椎间盘损伤、骶管囊肿。
因囊肿较小不考虑手术切除，动态观察即可。积极完善术前准备后行椎间盘突出后路椎板减压、髓核摘除、植骨融合内固定术。术中在将椎板打开神经拉钩小心牵拉硬脊膜后，尖刀片刺破L5～S1椎间盘纤维环后，突然涌出少量黏稠的灰白脓液；同时在刮除上下椎板时发现干酪样的坏死组织及少许死骨。
术中诊断：腰骶椎结核。遂经后路将周围脓液、坏死组织、死骨彻底进行清除，再于髂后上棘取适量自体骨剪切成骨粒后进行椎间隙填塞植骨；经椎弓根进行钉棒固定。
术后病理检查，证实为结核。
讨 论
本例误诊的原因有：
1
采集病史不准确
并未结合现有的检查详细追踪病史的可靠性和准确性。临床上常见的骨关节结核常继发于肺结核、消化道结核或淋巴结核等，多经血液途径播散所致。病人一般有低热、消瘦、盗汗、乏力等症状。本例病人入院后在叙述病史时否认结核接触史以及低热、盗汗、乏力等症状。但入院后我们行常规的胸部拍片提示：两肺可见散在的钙化灶。因此，应该怀疑患者自诉病史的可靠性；同时，病人近半年来自诉体质量无明显减轻，但结合患者体型（身高182.00cm、体质量60kg）虽不能确定病人为消耗体质，但按体质量指数（BMI18.1）已经属于消瘦型。这是导致本例误诊的原因之一。
2
影像学资料分析失误
缺乏对影像学资料价值的综合分析以及受外院诊断“先入为主”思想的误导。脊柱结核大多累及椎体，病变侵犯椎间盘后，影像学上主要表现为骨质破坏、椎间隙狭窄。病人出现腰腿疼痛、下肢肌力减弱主要为椎体软骨板穿破后，流出的髓核以及坏死游离的软骨板、纤维环向后及侧方突出压迫神经根及脊髓造成相应的症状。由于病人入院时有明确的腰腿疼痛、麻木症状，尤其是“间歇性跛行”为椎管狭窄的典型临床表现。入院时携带腰椎MRI片提示:（1）腰椎间盘突出并椎管狭窄；（2）急性椎间盘损伤；（3）骶管囊肿。因此，“腰椎间盘突出、椎管狭窄”的诊断便先入为主，从而疏忽了与其他可以引起腰腿疼痛及跛行疾病进行详细的鉴别。比如腰椎结核、椎管占位等同样可以引起“间歇性的跛行”。
术后我们再次复习腰椎MRI发现：
L5～S1椎间盘信号在T2加权像上呈高信号改变，同时椎体边缘可见条形异常高亮信号。对此，我们在术前的考虑是:终板炎以及急性椎间盘损伤后的炎性或血性渗出所致。的确，所有的终板炎均可显示不同程度的椎间盘变性或突出，椎间隙及邻近的椎体边缘出现斑片状异常信号。但我们忽略了腰椎结核也可直接侵犯椎间盘，表现为椎体终板的破坏和椎间隙进行性的狭窄，进而累及邻近椎体。
术前我们认为MRI在T2加权像上提示的骶管内1.00cm×1.00cm大小的高信号区，在术中我们证实了实为骶管内聚集的脓液。这完全是我们对于MRI上显示的各种异常信号缺乏专业、综合的分析所致。
术前在腰椎正侧位片上未见到骨质有明显的破坏，而术后我们复习MRI时发现S1右侧椎弓根高度怀疑有轻微的骨质破坏。因此，对于腰部疼痛且不能排除结核的患者应该常规加拍腰椎双斜位片以明确椎体边缘以及椎弓根是否存在隐匿性骨质破坏。这是造成本例误诊的主要原因