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骨科内固定物取不取？什么时候取？怎么取？
编辑：ddayh.cn
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山东省泰安市中心医院 脊柱外科 副主任医师，山东第一医科大学附属泰山医院副教授
骨科手术后，体内的内固定物取还是不取？几乎所有人都认为必须取出来。那么，内固定物到底取不取？什么时候取？这是个问题！
现在内固定物多为钛合金材料，排异性很小，理论上讲可以不取。老外是一般不取的，一是因为保险不报销，二是老外认为这不是个事。中国人则不然，总觉得身体里多个异物是个心病，所以很多人最终还是取出了内固定。
01
关于内固定物取出的问题：
>>哪些钢板必须要取？
1.儿童体内的钢板
儿童由于年龄太小，骨骼系统正在发育，放在体内的钢板因为有可能会影响到骨的发育和形态，所以我们建议最好取出。此外，儿童由于寿命还有几十年，且未来从事的职业等有很多不确定性，为了避免以后不必要的麻烦，还是取出为好。
2.钢板/螺钉 顶到了皮肤导致疼痛
有些部位皮包骨头，比如肘关节、锁骨、踝关节、膝关节前方等，这里的骨折，放上钢板之后，皮肤下面就是钢板，很容易在日后发生问题。比如膝盖前方髌骨的内固定可能会影响到跪地的动作，而肘关节后方的钢板可能会在弯曲胳膊肘时顶到皮肤。所以这些皮包骨头部位的钢板如果已经产生了疼痛的症状，就要取出。就算现在还没有症状，但是预计在患者的预期生命里或者结合患者的自身工作性质可能以后会造成影响的，也应该取出。
3.出现感染、皮肤溃烂、钢板外露的
这种情况说明此处的软组织已经出现问题，很可能已经感染或者即将出现感染，如果X片显示骨折已经愈合，最好立即取出钢板，以便很好的控制感染。
4.关节附近的钢板，影响到关节活动
如果出现因为钢板影响到了关节的活动，应该尽早取出。否则时间久了，关节僵硬、增生、退变都会随之而来。
>>哪些钢板最好取出来？
1.材质为不锈钢等磁性金属的
因为患者在以后的岁月里很多时候可能需要检查核磁共振，尤其是到了老年之后，很多病情需要用核磁来评估。但是如果体内有带有磁性的金属，是无法做核磁共振检查的，所以如果体内是这些材料的内固定物，最好趁年年轻身体好把它给取下来。
2.影响美观
有些部位的骨头是形象外观的组成部分，比如锁骨，比如手掌骨指骨，比如踝关节，对于瘦的人来说，这些部位放上钢板后会凸出钢板的形状，可能会对某些爱美人士带来自信心和自我认同方面的影响。所以即使没什么疼痛症状，不妨取之。
哪些钢板可取可不取？
1.有较多软组织覆盖的钢板
比如腰椎颈椎，大腿股骨干、小腿胫腓骨、肩部的肱骨头、跟骨的钢板等，这些地方的钢板表面有厚厚的软组织覆盖保护，既不容易产生什么疼痛的症状，也不太影响外观，属于可取可不取的范畴。
2.髓内钉
胫骨干、股骨干、肱骨干等部位的骨折经常会使用髓内钉技术。有时候髓内钉还挺难取的，而且钉子在骨头内部也不影响啥，可取可不取。
哪些钢板最好不要取？
1.老年人
老年人，尤其是身体不怎么好的老年人，别为了这个再去承担一次手术风险了。
2.肱骨干、桡骨干、肘前侧、骨盆的钢板
这些部位的钢板大多紧邻血管神经，解剖复杂，再加上已经手术过一次，骨折部位周围的肌肉软组织满是瘢痕，解剖层次还不如刚骨折时候清晰。手术损伤血管神经的风险比放钢板时候还要大，所以尽量不要取。
3.在体内放置时间过久的钢板
钢板在体内放置时间越长，金属钢板和螺钉之间越容易出现问题，加上周围的骨痂已经牢固包绕钢板生长，再加上十几年前上钢板所用的配套器械早已更新换代，这种钢板取起来特别容易出现滑丝、断钉和取钉困难的情况。除非逼不得已，否则不要取。
02
关于钢板如何取的问题：
相信每个骨科医生的成长，都是从取内固定开始的；如果问骨科最难的手术是什么？相信也都会说是取内固定；取内固定看似简单，其实还真不简单；
如果术前不做好充分准备，即使骨科专家级的术者也很难应付，甚至于使原本认为的小手术变得费时费力，引发医疗纠纷；
没有取不出的内固定，但决不能以付出骨强度降低甚至骨折的风险为代价；实在取不出，就只能不取了；
如何达到既能彻底取出内固定物，又能维持原来的骨强度，是每一位骨科医师术前应该认真考虑的问题；
内固定物取出困难的处理，应该从骨折上内固定时及取内固定的术前开始！
上内固定时的注意事项
1.在上内固定时，螺钉拧到一定程度就差不多了，过度拧紧可能会使螺钉尾帽滑丝，为二期内固定的取出留下了隐患；
2.锁定螺钉，扭力螺丝刀听到滑动响声后，不要再用普通螺丝刀继续拧了；
3.如有可能，术中血管、神经尽量移至远离钢板螺钉的位置，并在手术记录中详细记录；
4. 写手术记录时，尽量写清楚神经、血管移位后的位置，取内固定时可以查阅，作为参考；（特别是肱骨接骨板）
5. 自攻螺钉尖端有凹槽，凹槽部分尽量穿出对侧皮质，以免骨痂长入凹槽，取出时困难；
6. 螺钉拧入时，始终保持螺丝刀与螺钉在一条直线上，以免损伤螺钉尾帽或螺丝刀头；为二期内固定取出留下了隐患；
7、螺钉拧入时，一定经攻丝通道进入，否则拧入时容易滑丝；保持螺钉拧入方向与钻孔/攻丝方向一致；如发现有滑丝迹像，禁继续强行拧入，一定要取出，重新攻丝并更换螺钉；
03
经验总结
取内固定，保证内固定物不遗漏，对每个骨科医生来说，是最基本的要求；特别是单独使用的螺钉，辅助固定的克氏钉，空心钉/拉力钉的垫片等，是最容易遗漏的；为防止遗漏，一个最简单、有效的办法就是，不管大小手术，常规取完内固定后，先C臂透视一下再出手术室；别总以为没有必要，过于自信；相信很多骨科医生都有内固定遗漏的经历；出了手术室医生就变得很被动；
手术中遇到内固定物取出困难时要冷静分析原因，寻找最简单、有效、安全的方法。我们从下面四个方面来总结经验：1、螺钉取出困难；（最常见） 2、钢板取出困难；3、钢丝取出困难；4、髓内钉取出困难；5、克氏针取出困难；
1.螺钉旋出困难的最常见原因
1）螺钉帽槽损伤；
2）螺丝刀头磨损；
3）螺丝刀与螺钉不配套；
4）螺丝刀未与螺钉保持一条直线，拧动过程损伤螺钉尾帽或螺丝刀头；
无论内植入材料是质地相对较软的钛合金还是较硬的不锈钢，螺丝钉帽槽损伤都是内固定取出术中比较棘手的问题，如果没有合适的手术工具，手术将无法继续进行。
相对而言，钛合金材料螺钉更容易滑丝；首先应该强调的是取螺钉时一定要保持螺丝刀的稳定，螺丝刀与螺钉保持一条直线，确认螺丝刀的尖端已完整进螺钉尾帽内；避免螺丝刀摇摆、避免钉尾凹槽受力不均是防止拧滑和顺利取出螺钉的关键；发生螺钉滑丝时 , 可使用专用的反向攻丝螺钉取出器。
对于单独固定的皮质骨螺钉滑丝，用小骨刀清除钉尾周围一定量的骨痂，显露钉尾后使用咬骨钳取出； 钉尾断裂钉体存留在骨内时可用相应规格的环钻套入钉尾，破坏螺钉周围少许骨质，将螺钉取出。
术前如未准备环钻，还可以使用比螺钉直径略粗的钻头，沿骨干长轴方向紧贴螺钉两侧各钻一孔，务必使三点一线。用窄薄锋利的骨刀凿掉螺钉两侧的钻孔内多余骨质，形成螺钉使其可以在其内移动的骨槽，这时用持针器或尖嘴钳夹紧钉尾，在所开槽内来回晃动，待对侧皮质内螺钉松动后将螺钉取出；（注意别让螺钉又断在对侧皮质了）
2.钢板取出困难的最常见原因
1）钢板被周围骨痂包裹；
2）钢板被纤维瘢痕缠绕包裹；
3）钢板上螺丝钉未取完；
4）骨痂长入未置螺钉的钉孔内；
5）螺钉滑丝没法取出；
取钢板前应认真清理钢板周围的骨痂，仔细核对螺丝钉的数目，务必全部取出; 钢板无明显骨痂包裹，螺丝钉全部取完后钢板仍难取出时要注意钢板原来没有上螺丝钉的钉孔部位，最易被瘢痕缠绕包裹，切断缠绕钢板的斑痕组织，即可取下钢板。
螺丝钉折断是内固定取出时较常见的情况，最常见的断裂部位是螺钉颈部；若残钉露出骨外，可考虑使用咬骨钳或老虎钳取钉；若露出部分太短或没有露出骨面，可使用空心钻或用电钻在螺钉四周紧贴螺钉钻几个小孔，然后用小圆凿将螺钉四周骨质去除也可，断钉活动后可轻易取出。
螺钉滑丝时，使用电钻将滑丝的螺钉尾帽磨掉 , 以专用的钨钢钻为佳 , 打磨同时用大量的生理盐水冲洗以降低温度 ,并尽量除去打磨产生的金属屑；磨掉螺钉头后就可以取下钢板 , 留在骨骼内的螺钉可以按取断钉的方法操作。
3.钢丝取出困难的原因
钢丝取出困难的主要原因是骨痂将钢丝严密包裹，致使钢丝抽出困难，尤其骨痂较厚而钢丝较细时，钢丝较易断在骨痂中难以取出。
可以沿着钢丝走行用小骨刀去除表面骨痂，然后沿骨的切线方向用力抽出钢丝；如果骨痂确实较厚，钢丝已牢固深埋其中，放弃完全取出可能是最佳选择； 为取钢丝而凿除大量骨质，进而影响骨的强度得不偿失。
4.髓内钉拔出困难的常见原因
1）打拔器与髓内钉尾端不能连接或连接不牢；
2）骨对髓内钉卡压过紧；
3）锁钉未取完；
4）髓骨钉掉入髓腔；
术前要了解所使用髓内钉的类型和厂家，保证打拔器与髓内钉尾端配套; 一般先取锁钉，最后留一枚锁钉拧松后放在原位，以免全部锁钉取出后，安装打拔器时主钉掉入髓腔；待打拔器安装牢固后取出最后一枚已经拧松了的锁钉；(Gamma钉、PFN等可留一枚拉力钉再安装打拔器)
术中若遇到髓内钉卡压过紧的情况，在保证打拔器与髓内钉良好连接的前提下可先用适中力量将髓内钉往里敲打，然后再往外拔，反复几次即可拔出; 如髓内钉拔出特别困难，要注意检查锁钉是否已全部取出;
5.克氏针取出困难
克氏针取出困难多是因为尾端留得太短，骨痂覆盖，找不到克氏针的尾端；上内固定时克氏针尾端稍留长一点；可以在透视下定位，凿出克氏针尾端；或评估手术入路的安全性，如尖端露出出的部分多或更容易找到时，可以选择从尖端取出；
04
一些新的看法
近年对内固定取出术的手术指征也有所变化 , 随着对生物力学研究的认识 ,多数骨科医生认同对于股骨或胫骨的内固定多需要取出 , 而单枚螺钉或年老患者的下肢内固定以及髋臼内固定可以不取出的观点；
股骨颈骨折的内固定物，一般建议尽量晚取，因为内固定物对股骨颈骨折有支撑作用，就像置入钽棒一样，降低股骨头坏死的发生；晚到什么时间好像没有查到文献；有报道尺桡骨骨折内固定物可以不取，防止再发骨折；
前臂钢板取出术有一定的并发症发生 , 术后再骨折的发生率也高于其他部位; 而肱骨由于桡神经的存在 , 使内固定的取出也有相当的风险 , 金属内植物的存在对于上肢骨骼的生物力学无明显不良影响 , 因此影响广泛的AO组织认为“上肢内固定既没有必要也不建议取出” ；当然患者强烈要求取时也是可以取的。
05
总结
总之，在作好充分的术前准备的前提下，术中内固定物要尽量取净，但不要强求；已有学者证实，金属并不会促进细菌生长和扩散; 环钻、咬骨钳、弧形凿等器械在内固定取出术中具有操作简便、安全、有效、创伤小、效果肯定等优点，应常规准备。
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