膝关节骨性关节炎的诊断和治疗进展
膝关节骨性关节炎，亦称退行性骨关节病、骨质增生，是一个以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其它结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症；是一种无菌性、慢性、进行性侵犯关节，特别是负重关节的疾病，在中老年人群中十分常见由于膝关节的疼痛与功能障碍严重影响患者的生活质量，国内外对其病因病理及诊断与治疗 进行了广泛研究。
一、病因病理
本病分为继发性和原发性两种。原发性骨性关节炎最常见，又称特发性骨性关节炎，是一种 慢性炎症性疾病，也有人提出骨性关节炎是滑膜关节对各种刺激(包括衰老)所进行的修复过程。继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病， 又称创伤性关节炎。尽管对原发性骨性关节炎的病因目前尚未完全明了，但已明确以下许多 因素可以造成关节软骨破坏：
1、个体因素：本病男女均可受累，但以女性多见，尤其是闭经前后的妇女。从中年到老年，随着年龄的增长，关节多年积累性劳损，导致关节软骨发生退行性变。肥胖和粗壮体型 的人中发病率较高，其原因为体重超重，关节负重增加，促成本病发生。
2、饮食因素：关节软骨内没有血管，其营养依靠从关节液中吸取。营养不良可导致和 加重本病的进展。
3、免疫学异常：关节软骨原是一个无血管的封闭的屏障，软骨组织大多处于机体自身免疫监视系统相隔离的状态，在原发性骨关节炎病人的滑膜中，可见少数单核细胞、淋巴细胞 和浆细胞浸润，并见大量具有细胞因子分泌功能的滑膜细胞增生。骨关节炎可能是一种依赖 T细胞的局部炎症反应过程。有学者在骨关节炎的髋关节软骨表层发现了IgG、IgM和IgC，这 种病人中产生多发性关节炎的频率较高。
4、气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人发病率高。这主要是由于温度低，引起局部血 运减慢甚至障碍有关。另外因遗传因素所致的关节各组成结构异常，特别是软骨细胞的病理 性老化亦是发生此病的一重要因素。
5、生物力学因素：穿高跟鞋行走时髋、膝、踝关节的的功能由于扭力作用发生很大改 变，由髋、膝关节代偿以保持稳定步态，从而导致关节软骨受损。
6、医源性因素：笔者通过动物实验证实长期使用皮质醇类药物，尤 其在疼痛早期治疗时，使用皮质醇类药物进行痛点注射或关节腔内注射，可造成严重的骨关 节继发性损害。
关节软骨的退变是膝关节骨性关节炎最直接原因。软骨细胞是成熟软骨中唯一的与修复破坏 软骨组织有关的细胞类型，膝关节骨性关节炎关节软骨和非膝关节骨性关节炎正常关节软骨 相比，软骨细胞明显减少。软骨细胞的减少与膝关节骨性关节炎发生发展关系密切。细胞死亡可以使细胞减少，细胞死亡分为细胞坏死和细胞凋亡，近期观察到膝关节骨性关节炎软骨有软骨细胞凋亡存在。软骨退变磨损、骨质硬化、囊变、骨赘形成，关节肥大 变形，构成了骨关节炎的病理核心，导致一系列与之相关的临床症状。关节承重区的软骨变软，表面干燥 ，失去光泽和平滑，变得粗糙，呈黄色，弹性降低，表面出现不规则的压迹、麻点样小窝和线 形沟，或纤维变，软骨逐渐变薄、碎裂，出现垂直裂隙，以致表面软骨形成小碎块，脱落于关节腔内，或在原处浮起，软骨碎裂剥脱后暴露出软骨下骨质。同时，剥脱后的软骨碎片刺激关节滑膜和关节囊，而使其充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多，产生继发性滑膜炎。滑膜可以吞噬包埋软骨碎屑而使滑膜增生、变厚，呈绒毛状，关节囊纤维化并挛缩。
二、临床表现与诊断
骨性关节炎的病变主要靶器官是软骨，而对软骨的早期病变缺乏特异性和敏感性的诊察方法 。近年应用“关节镜”或“软骨镜”可直视下检查关节腔，必要时可行软骨活检，还可用磁共振成像无创伤性技术检查关节软骨、半月板、滑膜韧带及骨质改变，在三维影像上显示早期小骨赘。但这些检查费用高，很难普及，因此中晚期骨性关节炎主要依据病史、症状、体征等临床感观结合X线所见为关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨赘形成等诊断。早期诊断要点：
1、应注意年龄、肥胖程度、下肢畸形(膝内翻畸形最常见，与股骨内髁圆而凸起，胫骨内侧 平台又较凹陷，而且骨质相对疏松又兼内侧半月板较薄弱有关)、关节活动受限(骨性关节炎 所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变。绝大多数属 于功能受限，很少见到关节功能永久性完全丧失者)、肿胀(由于软组织变性增生、关节积液 所滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并 存。)等。
2、临床表现：
疼痛：几乎所有病例都有膝部疼痛，疼痛的程度一般为轻度和中度，少数为重度，偶见剧痛或不痛。疼痛的特点为；始动痛、负重痛、主动活动痛及休息痛。疼痛多与气温、气压、 环境、情绪有关，秋冬季节和天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髌骨周围、膝关节内侧。
肿胀畸形：由于关节积液、软组织变性增生(如滑膜增厚、脂肪垫增大)、骨质增生骨赘形成。
功能障碍：关节活动协调性改变，如打软、滑落感、跪倒感。运动能力减弱，如关节僵 硬、不稳、活动范围减少及生活和工作能力下降。
3、X线检查： X线检查(站立正位、侧位、髌骨45度像)关节间隙狭窄、软骨下骨板硬 化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。
根据X线检查可将骨性关节炎的严重程度分为四度：
1度：可疑的关节间隙狭窄和可能的唇状增生；
2度：肯定的骨刺和可能的关节间隙狭窄；
3度：多个中度骨刺和肯定的关节间隙狭窄，有些硬化及可能的骨端畸形；
4度：大骨刺，明显的关节间隙狭窄，严重硬化，肯定的骨端畸形。
4、超声检查：超声检查尤其是高频探头的应用能清晰显示关节面软骨的厚度及表面是否光滑，关节滑膜病变积液及骨赘脱落的显像更有其独到之处，能准 确描绘出这些病变的程度、性质及范围，明显优于x线平片。
表现：1、关节面软骨损伤发生病变后最早出现软骨低回声带变薄，多以外侧明显，致 内外侧厚度不等，软骨边缘模糊、毛糙甚至局部缺损，重者可见关节软骨低回声带消失；2 、骨质增生：纵切扫查膝关节内外侧，上下关节缘呈唇样突起，回声性质同骨组织；3、滑 囊炎表现：渗出积液时呈无回声暗区，滑囊壁增厚回声增强，部分可肥厚呈绒毛状，探头挤 压可见绒毛样结构浮动。若积液伴有骨赘脱落，可在暗区内显示强回声团后伴声影，推挤可 移动，酷似“胆囊结石”征象。但超声也有其局限性，如对晚期软骨下硬骨病变的诊断，由 于超声衰减明显仍需与x线结合全面考虑。
5、磁共振成象：使用肢体表面线圈，分别作横切位、矢状位和冠状位平面检查。可显 示骨皮质、髓组织、关节软骨、两侧半月板、交叉韧带、脂肪垫、肌腱、肌肉、皮肤、脂肪 组织、血管、神经束等。
三、治疗现状与展望
目前骨性关节炎治疗的目的在于缓解疼痛，减轻炎症，延缓软骨退化，改善功能，避免 或减少畸形。在药物治疗方面最近几年进展较快，也取得了较好的成效。另外关节腔内外科 治疗也显示了良好前景。
1、非手术治疗(保守疗法)
以治疗疼痛为中心，膝关节骨性关节炎的疼痛发生原因尚未能解释清楚，但是认为有两种机制：一是由于关节各构成组织的破损造成的机械性因素(半月板、韧带、骨软骨损伤)直接刺激位于滑膜、韧带、骨、关节囊的神经末梢，二是由于某些原因产生致痛物质，刺激神经末稍。
理疗：可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀。可用热敷， 最好是湿热敷。热气浴、温泉浴也可应用。透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应电可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡浴则效果更好。
药物：非甾体抗炎镇痛药仍是治疗骨性关节炎的常用有效药物，常用常用药为布洛芬、 奈普生、芬必得、扶他林等。阿司匹林、消炎痛、保泰松等药因副作用较大，应慎用。配用缓解肌肉痉挛的药物，如氯挫沙宗、舒筋灵、强筋松，芬那露等，效果较好。还可以加服维生素类药物，如维生素B、维生素C、维生素E等。急性炎症期，红肿热痛者，还应给予抗生素，因有些骨性关节炎合并有低毒性感染。
环氧化酶-2选择性抑制药，这是90年代后期开发的新药，其在减少胃肠道 和肾脏不良反应方面显示出巨大优越性。塞来昔布(celecoxib,西乐葆)和罗非昔布(rofecoxib，万络) 是两种特异性环氧化酶-2抑制药。塞来昔布对环氧化酶-2抑制强度为对环氧化酶-1抑制强度的375倍 ，推荐剂量为lOOmg每日2次。罗非昔布对环氧化酶-2选择性抑制强度是抑制环氧化酶-1的800倍，剂量为25mg每日1次。氨基葡糖是结缔组织中糖蛋白、蛋白多糖、黏多糖和其他构成部分的一种重要组成成分。在骨性关节炎中蛋白多糖的产生不能赶上其丢失，将导致软骨基质丢失。
注射疗法：分局部痛点注射和关节腔内注射两种，均应严格消毒，定位准确。注射疗法的特点是药物直接到达病灶局部，可以消除炎症刺激，阻断病理反射的发生和发展，消除炎症渗出增生肿胀，缓解肌肉紧张或肌痉挛，改善局部血液循环，制止原发和激发疼痛。注射疗法的药物选择有皮质激素、维生素B族类、利多卡因及消炎镇痛药等，近年来采用关节腔内注射玻璃酸钠对早中期骨性关节炎有良好的作用，对晚期骨性关节炎也有一 定的疗效，对创伤性关节炎、滑膜炎患者疗效肯定，尤其对干燥综合症疗效明确。
中医中药治疗：骨性关节炎以关节疼痛，活动受限等表现为主，可属中医”痹症”范畴 ，一般常用药：灵脾、牛膝、威灵仙、骨碎补、伸筋草、透骨草、鹿衔草、鸡血藤等随证加减。 除内服中药外，还有局部外用药、膏药、搽剂、离子导入、针灸疗法等均可做为综合治疗一部分。
2、手术治疗
近几年对某些膝关节软骨缺损患者采用了关节腔内外科治疗显示了良好前景。主要方法 有骨赘切除术、游离体摘除术、半月板切除术、滑膜切除术、关节软骨成形术及自体软骨移 植和自体骨软骨移植、关节镜手术等。
自体软骨移植和自体骨软骨移植：这两种方法对于股骨髁和滑车的灶性软骨缺损有明显疗效。自体软骨移植适用于股骨髁和滑车的灶性骨缺损或剥脱性骨软骨炎，特别是股骨髁巨大(lcm2以上)缺损或多发软骨缺损，治疗效果良好；自体骨软骨移植通常仅限于小于2cm2 的关节软骨缺损，较大的病损主要考虑自体软骨移植治疗。
关节镜手术主要方法为：①关节软骨刨削成形+钻孔减压。(2)关 节清理术疗效优于关节腔灌洗术。老年人膝关节由于长期磨损，关节内存在着大量磨损碎屑、晶状体及炎性物质，关节腔灌洗术可以减轻关节症状，但是对于膝关节内因退变而破损的半月板组织、关节内游离体、增生骨赘以及长期受刺激产生的滑膜炎症，必须进行关节腔清理。 (3)影响镜下膝关节清理术疗效的因素：a．严格掌握手术适应证是提高疗效的重要因素。b.加强股四头肌的功能锻练是提高疗效的重要因素。c．术后锻炼应在无痛下进行，锻炼的强度应根据患者的具体情况 决定，避免因过度、过强、过早的锻炼，使关节内滑膜充血水肿，从而影响关节功能的恢复。
3、治疗展望
由于膝关节骨性关节炎的确切病因和发病机制仍不太清楚，因此对其治疗仍难以达到理 想的效果。但随着基因和细胞因子在此病的病理过程中重要作用的深入研究，采用基因和细胞因子对其进行治疗，动物实验取得了较好结果。
基因治疗：这是目前刚兴起的一种治疗膝关节炎的有效方法之一，其方法 为通过转基因，提高自身产生抵御有害性因素的能力。动物实验已取得了肯定的疗效。
细胞因子：由于在骨性关节炎病程中， IL-I发挥了不可忽视的作用 ，那么终止或减弱IL-I的生物学效应，则可能达到治疗目的。目前主要从以下几个方面进行 ：(1)用特异的IL-I抗体中和已经产生的IL-I；(2)利用IL-4、IL-10、IFNα和TGFβ等 抑 制Irα的产生，促进IL-Irα的生成；(3)减少NO的生成，减少滑膜炎症时FasL的表 达，阻断调亡的诱导途径及程序。
一氧化氮供体型非甾体抗炎药：主要设想是根据拼合原理在非甾体抗炎药上偶联一个能释放NO的部分，当药物进入体内后立即释放出NO和NSAIDs，从而达到有效降低胃肠道副作用的目的，因为NO在胃肠道系统中可发挥与PGs相似的调节粘膜完整性和粘膜血流量的作用。
总之，骨性关节炎是一种关系到社会和生活质量问题的疾病，我们应对其有足够的认识 ，结合临床早期诊断，综合化、个体化治疗。相信随着医学科学技术的进步，对本病认识的不断深化，不久的将来会有更多更有效的治疗方法解除病人的痛苦。