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青少年平足症 各位读者，大家好 「青少年平足症的治疗方案、技术及经验」。 本文将阐述对于青少年平足症患者的支具穿戴和距下关节制动的手术治疗。

一、矫形支具 多数学者认为儿童的足弓在7-10岁(也有学者指出8岁)才能完全发育成熟。对于少年儿童的无症状性柔软性平足无需常规治疗。 当患儿出现症状时，虽然支具是否能永久矫正柔软性平足畸形的争议尚无定论，但我们仍建议开始穿戴矫形支具。

1.足弓垫 当患者轻度畸形且畸形柔软可复时，半刚性的支具可以起到很好的缓解症状的作用。足弓垫(图1)的内侧呈楔形抬高，支撑足的内侧纵弓。后跟杯的设计限制并纠正后跟的位置，将外翻的后跟维持在中立位。 ▲ 图1 足弓垫

2.UCBL支具 UCBL支具(University of California Biomechanics Laboratory )对后跟部距下关节的运动有显著的限制作用(图2)，并且在步态中减少异常旋前运动的幅度与时长。在前足，UCBL支具通过设计外侧壁阻挡前足的外展畸形。这些调整都有助于足弓高度的重塑。 ▲ 图2 UCBL支具：A. 通过稳定后跟，限制前足外展重塑足弓;B. 可见后跟杯的高度，用于更好地控制足跟避免外翻;C.后跟支撑的设计有助于纠正后跟的畸形

二、距下关节制动术青少年平足症的治疗与成年人相比有其特殊之处。成年人主要是矫正力线与畸形获得一个稳定的跖行足、改进或者恢复足的功能。而对于青少年，不但要考虑达到成人的治疗目标，更要考虑到我们的治疗是否有利于他们足的生长发育与自身的功能恢复与重建。 所以，手术应该尽量避免关节融合和在骨骺的部位进行截骨。自1946年Chambers首次提出至今，距下关节制动术逐步获得学者们的认可，认为应用距下关节制动治疗青少年平足症的疗效是确切的，值得临床上推广应用。

1.发展史 1946年，Chambers 首次提出限制距下关节运动的概念。手术包括跟骨后关节面前缘的截骨，植入自体骨块来抬高关节面，改变了距下关节的轴线，阻止了距骨外侧突前移及过度沉降。 1974年，Subotnick等第一次使用硅胶植入物代替骨块植入跗骨窦行距下关节制动术。 1976年，Smith开发了距下关节制动螺钉 (STA-peg)。 1995年，第一个钛合金制动螺钉问世(the Maxwell-Brancheau Arthroereisis，MBA)。

2.制动器分型 Vogler等根据生物力学特性将跗骨窦内植物分成三种： 自锁楔形浮动装置:通过阻止距骨外侧突与跗骨窦底的接触限制距下关节外翻，同时限制距骨跖屈及内收，不改变距下关节的运动轴，例如MBA。

轴改变装置:通过改变距下关节运动轴减少跟骨外翻，固定于跗骨窦底，改变了距下关节轴线，重新引导了距骨后关节面的前移、内移及跖屈运动，如STA螺栓装置。冲击块装置:固定于跗骨窦底，阻止了距骨外侧突的前移，引起后跟外翻减少，不改变距下关节的轴线。 2012年，Michael等提出了制动器新的分型(图3)，基于以下四方面： 几何学外形 跗骨窦与制动器的匹配度 制动器在跗骨窦的主要锚定位置 距骨稳定机制和生物力学功能 ▲ 图3 距下关节制动器分型 5b1a5cbc8d5a1.png ▲ 表1 不同类型距下关节制动器

3.手术适应证 2010年，Fernandez de等经过临床观察指出距下关节制动术应用于青少年平足症的适应证为满足以下6项中的4项： 2年以上保守治疗无临床症状或影像学改善后足外翻角>10° 平足症伴有跟腱短缩 Viladot足印II、III或IV型 Meary角<170° Moreau-Costa-Bartoni角>130°或Kite角>25°

4.手术步骤 患者取仰卧位，患侧臀部下垫枕使患肢轻度内旋。 行跗骨窦外侧切口长约1cm(图4)，钝性分离深筋膜显露跗骨窦，避免损伤足背中间皮神经与腓肠神经。 ▲ 图4 跗骨窦外侧切口 自外向内置入钝头导针(图5)，通过跗骨窦至内侧皮下。

于内侧做经皮划开皮肤，导针穿出。导针位于胫后肌腱上方，胫前肌腱内下方，内踝下。置入试模时，将足置于内翻位，制动器在前后位X线上尾部距离跟骨外侧缘1cm，并且头部不超过距骨中轴线(图5)。选择合适大小的试模。 ▲ 图5 打入导针并置入试模 取出试模，打入相同大小型号的距下关节制动器。再次透视确认制动器位置(图6)。 ▲ 图6 置入距下关节制动器 足弓的高度随着距下关节内翻而纠正。制动器建议留置近30个月，年龄越小，维持矫形需要留置的时间越短，年龄越大时间则越长。推荐的留置时间计算公式：年龄×2+6=留置月数

5.术后病例 女性12岁 行双侧距下关节制动术 术后一年随访：术后后跟内翻纠正，