编辑：ddayh.cn
全膝关节置换围手术期下肢肌间静脉血栓的诊治进展
陈翔
陕西中医药大学，陕西咸阳，712046 ?
【摘?要】全膝关节置换术围手术期患者可出现小腿局部压痛明显、肿胀、皮温增加、Homans征阳性等临床症状，实验室检查D-二聚体增高，这与围手术期下肢肌静脉血栓的存在有着密切的联系。随着骨科医师对下肢肌间静脉血栓（MCVT）认识的提高及超声检查的广泛应用，越来越多的膝关节置换患者在围手术期内被诊断出小腿肌间静脉血栓（MCVT）。但是国内外对于MCVT的报道及研究较少，骨科医师在临床工作中遇到罹患MCVT的患者该如何应对、诊治，相关指南并未给出明确指导意见，相关研究也未达成共识。本文笔者结合最近几年关于MCVT相关研究文献，从下肢肌间静脉形成的机制、影响因素、诊断技术、治疗及预防等几个方面对全膝关节置换围手术期出现的下肢肌间静脉血栓进行综述。
【关键词】膝关节置换 ?围手术期 ?肌间静脉血栓 ?
全膝关节置换术（Total knee arthroplasty TKA）主要适用于有严重的膝关节疼痛、失稳、关节增生变形，经过系统的保守治疗后临床症状缓解不明显甚至加重，严重影响生活质量的老年膝关节退行性变患者[1]。TKA是采用人工合成材料关节假体代替患病膝关节功能，以达到临床症状的缓解、关节功能的恢复、患者生活质量的提高。随着手术技术的成熟及大量临床实践，有研究表明[2]，膝关节置换20年以上的优良率可达到90%以上。TKA患者术前常因关节疼痛减少活动及术后需要卧床休息，导致下肢肌间静脉群血流缓慢、淤滞，加之术后血液处于一个高凝状态，极易形成MCVT。MCVT进一步发展可导致出现DVT、PE，一旦发生DVT、PE可严重危及患者的生命安全。因此，骨科医师重视TKA围手术期MCVT，提高对MCVT的认识，采取有效的防治手段，对保证患者安全渡过围手术期和促进患者身体机能恢复具有重要意义。
1.MCVT发病机制
下肢肌间静脉血栓（muscular calf vein thrombosis，MCVT），主要好发于小腿比目鱼肌跟腓肠肌之间的静脉丛，属于下肢DVT中的周围型，也是DVT及PE形成的高危因素之一[3]。有研究表明[4]：小腿肌间静脉血栓约占下肢静脉血栓的40%左右，其机制:小腿肌间静脉丛沿着小腿背侧、腹侧的肌群分布，其分支管腔细小且广泛分布、瓣膜少、纵横交错成静脉网；关节置换术可造成局部组织损伤，大量的凝血酶进入血液循环，使下肢肌间静脉血液处于一个高凝状态；膝关节置换术后的患者需要卧床休息，下肢肌肉处于一个舒张相对静息的环境，静脉血液回流缓慢；膝关节置换的患者大多属于老年人，多数静脉老化，静脉瓣萎缩，容易在比目鱼肌静脉窦处发生血小板黏附，形成肌间静脉血栓[5]。
2.?影响MCVT发病的高危因素
2.1年龄：MCVT任何年龄都可发病，但临床上统计显示[6]，发病率跟年龄成正相关，年龄越大，发病率越高，70岁以上的老年人群的发病率是30岁左右年轻人的30多倍。
2.2手术及止血带的运用：TKA后出现的MCVT显示手术是MCVT易患因素，有研究表明[7]，普外科手术术后MCVT发病率约19%，神经外科手术约24%，而下肢的股骨骨折内固定术、髋关节及膝关节置换术后MCVT的发病率分别高达47%、52%、62%。TKA手术时间比较久，术中使用止血带容易损伤血管内皮，术后止血带松开，可造成局部血流压力增高，缺血在灌注导致下肢静脉丛血液凝滞，静脉瓣损伤，从而加重了下肢MCVT出现的几率。
2.3制动：有研究表明[8]，TKA术后患者早期卧床在7d-10d之间加剧了MCVT的发病率。
2.4其他因素：肥胖、心功能不全者、下肢静脉曲张、SLE、肠炎患者、血型、人种、恶性肿瘤等这些与MCVT的发病率也有关系，但是这些因素不是独立的易患因素，可能跟其相伴的其他因素有关。
3.?临床对MCVT形成的诊断
3.1 临床表现：本病初期病变范围小，发病大多比较隐匿，主要集中在浅层静脉丛，未达到下肢主干的深静脉，临床上MCVT初期仅表现为：患肢出现压痛，且疼痛较明显；患肢肿胀；患肢皮肤温度增加，皮肤颜色改变加深，呈红色；Homans 征阳性[9]。TKA后的患者很容易忽视这些不明显的临床表现，但是一旦出现这些情况，需要考虑可能出现的MCVT，需进一步辅助其他检查，以明确诊断。
3.2 彩色多普勒超声检查：随着近年来高频彩色超声的广泛应用，对下肢MCVT的认识及诊断有了突破性的进展。检查方法主要采用高频探头[10]，对下肢后侧部位进行横向及纵向扫查，在超声下主要表现为小腿肌群间的静脉丛管腔扩张增宽，走行不规则，腔内可见多个无回声或者低回声影团，横切面主要表现为探头加压血管壁无变形，管腔内血流信号变细或者无信号。由于下肢肌间静脉丛管腔细，回流慢，大静脉血流正常，所以检查时应该双侧对比，根据静脉回流方向及汇聚点，以确定肌间静脉的的血流速度，管壁厚度及血栓的部位。有报道显示[11]膝关节置换术后出现的MCVT约20%是无临床症状的，所以在超声检查过程中应多次、反复以防止漏诊。
3.3 D-二聚体：D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，在临床上用于VTE、DVT及PE的辅助诊断，但是同样对MCVT的诊断具有显著意义。D-二聚体水平的上升[12-13]，反映了体内存在着凝血及纤溶活性增强的重要分子标志物，其作为一个血栓出现的敏感指标，由于其简便，快速，在临床骨科尤其是对于膝关节置换术后，检查D-二聚体的升高指数来排查MCVT已经成为一个重要参考指标。
4.对MCVT的治疗及预防
目前国内外对于MCVT的抗凝时间及采用何种抗凝方案尚未达到统一的认识和治疗规范。但是国外学者已经开始重视对MCVT的抗凝治疗，2009年Lautz等人[14]将406例MCVT随机分为抗凝组、预防性抗凝、未治疗组，进行为期7.5月的临床观察及随访，其观察结果表明早期对MCVT的抗凝治疗可以降低血栓进一步发展。但是这些研究对象并非单一的骨科术后患者，Masuda等人[15]对骨科术后并发MCVT的49例患者进行长达3年的观察回访，其结果表明CMVT向DVT发展的时间大概为急性期发病的2周内。Oishi等人[16]对273例关节置换后的患者进行了长期的彩超观察，发现术后2周内有MCVT患者进展成DVT，这个研究初次为MCVT的抗凝提供了一个时间依据。
近年来国内学者也开始注重对MCVT的治疗研究，宋财[17]单纯将低分子肝素分别用于骨折患者术前48h，24h，12h及术后12h，其出现静脉血栓的发生率分别为4%、12.5%、14.78%、34.78%。于立志等人[18]?对232例下肢骨折合并MCVT的患者分为A、B、C ?3组，共同使用低分子量肝素钙（LMHC），A、B组采用相同的剂量5000 IU，Qd；C组剂量为5000IU，Bid；手术时间分别为1周，2周进行对照观察，其研究表明，对于合并MCVT的下肢手术患者采用LMHC ?5000IU ，im，qd治疗1 周后手术，是一种安全、有效的术前抗凝方案。除了单独运用一种抗凝药物治疗MCVT，有学者将不同的抗凝药物对比治疗MCVT，白冰[19]将100例脊柱术后出现MCVT的患者分为三组，分别给予利伐沙班（术后6h 口服 10mg Qd），伊诺肝素（术后6h 皮下注射 4000UI Qd）和低相对分子质量肝素钙(LMWHca)（术后12h 皮下注射 5000UI Qd），其研究结果表明利伐沙班片和LMWHca 对术后出现MCVT疗效强大，安全性较高，而国外学者[20]也通过实验研究表明，利伐沙班是一种高效而又安全的抗凝药物。随着对MCVT的深入研究，国内学者也开始中西药联合探究治疗MCVT，王飞等人[21]在对骨折术后病人常规治疗基础上采用脉络宁针剂静滴联合使用低分子肝素钙皮下注射1月，通过复查凝血系列，D-二聚体等，结论显示从症状、体征及辅助检查结果来看，联合抗凝效果要优于单纯使用低分子肝素钙治疗的对照组，联合用药可促进MCVT消融，改善下肢症状、体征，且安全可靠。随着祖国医学的发展，中成药联合理疗也对MCVT的治疗取得了成效，王桂英[22]在对脑梗死患者出现MCVT进行基础治疗肌肉注射低分子肝素、口服华法林的基础上静脉滴注5% Gs 250 ml+疏血通（6ml Qd）加微波治疗，结果显示，疏血通联合微波治疗MCVT对扩张血管、增加血流量、促进血液循环、抗凝方面有着良好的疗效。另外抗血栓压力梯度带也被广泛的用于MCVT治疗及预防，其简单、方便、价格低廉，主要是依靠自身的渐进式压力，加快下肢血流速度，减少术后卧床休息时候静脉血在远端的淤滞和聚积，防止MCVT的出现及进一步发展。
除用药治疗以外，术后的护理对MCVT预防也有显著效果[23]：（1）术后膝关节局部间断冷敷，3d后局部热敷，可以减轻术后伤口的疼痛、肿胀、渗出，促进下肢肌间静脉回流。（2）术后在患者疼痛症状不明显的情况下，可指导做早期的膝关节屈伸运动及踝泵运动，每小时20次，直至引流管拔出。（3）引流管拔出后，CMP被动练习，角度从30°开始，根据患者可耐性程度，适当调整。（4）术后采用平卧位休息，抬高患侧肢体，可在踝关节或小腿下方垫枕，有利于促进下肢静脉回流，消除肿胀，防止术后膝关节缺少活动导致肌肉屈曲挛缩。（5）术后下肢肌肉按摩，每1.5h按摩15min以促进局部血液循环，缓解肌肉疲劳。（6）营养支持，TKA对象大多属于老年性，可能术后产生贫血及低蛋白血症，必要时指导患者食用热量高、高蛋白、富含微量元素、胶原蛋白等容易吸收的食物，术后营养的摄入，不仅可以改善患者身体情况，还可以提高血液中的血浆蛋白，减少术后渗出，促进关节肿胀的消退。（7）康复踏车配合脉冲磁疗，通过运动与生物电磁疗法结合促进血液循环。（8）环境及情志护理，为MCVT患者恢复提供一个良好的人体机能环境。
5.总 结
随着辅助诊断技术的提升及广泛运用于临床加之骨科医师对DVT认识的提高，越来越多TKA围手术期MCVT被诊断，MCVT初期症状比较隐匿，但进一步可发展为DVT、PE，影响手术效果、关节功能恢复、甚至危及患者生命安全。虽然1965年就有国外学者提出MCVT这一概念，但我们对于MCVT的认识却不深。对于骨科医师来说，对于术后出现MCVT该如何去治疗，诊疗方案的选择是否需要参考DVT的治疗、以及抗凝药物的选择使用及时限，这些并没有一个明确的指南参考，且国内外对于MCVT的相关研究及治疗并未达成统一的认识。由于MCVT一旦进展为DVT、甚者PE会严重危及患者生命安全，因此骨科医师应在术后围手术期出现的MCVT给予高度重视及合理的选择诊疗方案，使患者安全的度过TKA围手术期。本综述通过对国内一些最新治疗及预防MCVT的方案进行总结，为骨科医师治疗MCVT提供一个参考依据。而进一步探讨研究MCVT的发病机制，探索更为有效的抗凝药物的选择及时限等，这些将成为以后探究的重点。
参考文献：
[1]?王文, 吉跃平, 刘杰,等. 膝关节置换术治疗膝骨性关节炎的早期疗效分析[J]. 浙江临床医学, 2018(1):129-130.
[2]?王轲, 陈向阳. 用保留髌下脂肪垫的人工膝关节置换术治疗膝关节骨性关节炎的早期疗效分析[J]. 当代医药论丛, 2017, 15(18):104-106.
[3]梁彗莉, 陈昕, 杨茹,等. 小腿肌间静脉血栓伴肺栓塞1例[J]. 中国医学影像技术, 2017, 33(11):1640-1640.
[4]李强, 毕树雄. 骨科患者罹患小腿肌间静脉血栓的临床诊疗进展[J]. 中华临床医师杂志(电子版), 2016, 40(14):2167-2171.
[5]凌端强, 杨涛, 郝斌. 小腿肌间静脉丛血栓形成认识及诊治进展[J]. 血管与腔内血管外科杂志, 2015, (z1):185-189.
[6]顾耀耀. 长期卧床老年患者小腿肌间静脉血栓超声诊断价值探究[J]. 九江学院学报(自然科学版), 2015, 30(1):81-82.
[7]熊涛, 李秀山. 下肢骨折手术时应用止血带对患者凝血功能影响研究[J]. 血栓与止血学, 2017, 23(3):471-472.
[8]蔡传凤. 关节置换术后深静脉血栓形成相关危险因素及护理干预措施[J]. 当代护士(上旬刊), 2017,(1):40-42.
[9]李萌. 孤立性小腿深静脉血栓形成的临床研究[D]. 郑州大学, 2017.
[10]?张宇, 王红霞, 赵君. 高频彩色多普勒超声对小腿肌间静脉丛血栓的应用价值[J]. 中国医疗设备, 2017, 32(5):84-86.
[11]?江波, 钱林学, 马棣,等. 彩色多普勒超声在小腿肌间静脉血栓诊断中的临床应用价值[J]. 临床和实验医学杂志, 2018，12(3)：330-332
[12]?郭桂军, 杜晓娜. 血浆D-二聚体检测对下肢深静脉血栓早期的诊断价值[J]. 中国卫生标准管理, 2017, 8(14):101-103.
[13]?钟巧妮, 黄变昌. 纤维蛋白原、D-二聚体浓度水平检测与髋关节置换术后深静脉血栓形成的相关性分析[J]. 临床检验杂志(电子版), 2017(4):709-710.
[14]?颜征, 张玥, 李华文. 孤立性小腿深静脉血栓形成诊治研究进展[J]. 中国中西医结合外科杂志, 2016, 22(2):191-193.
[15]?Lautz T B, Abbas F, Walsh S J N, et al. Isolated gastrocnemius and soleal vein thrombosis: should these patients receive therapeutic anticoagulation?[J]. Annals of Surgery, 2010, 52(4):1113-1113.
[16]?Masuda E M, Kessler D M, Kistner R L, et al. The natural history of calf vein thrombosis: lysis of thrombi and development of reflux.[J]. Journal of Vascular Surgery, 1998, 28(1):67-73.
[17]宋财. 不同时间点使用低分子肝素对老年股骨粗隆间骨折患者手术前后深静脉血栓的影响[J]. 中国医科大学学报, 2015, 44(9):858-859.
[18]于立志, 李凌云, 刘永华,等. 合并小腿肌间静脉血栓形成的下肢骨折患者的术前抗凝方案[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2016, 31(10):1100-1101.
[19]白冰. 利伐沙班,伊诺肝素和低相对分子质量肝素钙治疗脊柱融合术后下肢肌间静脉血栓的效果[J]. 血栓与止血学, 2016, 22(1):34-37.
[20]Landman G W, Gans Ro.Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism[J].New England Journal of Medicine ,2015,?363(26):2499-2510.
[21]王飞, 崔儒谦, 郑文渊,等. 脉络宁联合低分子肝素钙治疗脊柱骨折后下肢肌间静脉血栓形成疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志, 2016, 25(22):2489-2491.
[22]王桂英. 疏血通联合微波治疗脑梗死恢复期下肢肌间静脉血栓形成临床研究[J]. 转化医学电子杂志, 2015(1):99-100.
[23]刘大伟, 白冰, 郭有新,等. 综合护理对脊髓损伤患者下肢肌间静脉血栓的影响[J]. 临床医药文献电子杂志, 2016, 3(41):8203-8204.
?
热门创伤科