健康知识库

一、排卵障碍分类



世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。



Ⅰ型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。



Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。



Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。



如果孕激素试验阴性即无撤退性出血，此时需要做雌孕激素序贯试验：如果阳性，说明患者下生殖道通畅，子宫正常，闭经原因是由于缺乏了生理剂量的雌激素；如果阴性，则为下生殖道、子宫性闭经。而I型和III型排卵障碍雌孕激素试验均为阳性，表明缺乏了生理剂量的雌激素。



II型排卵障碍是指促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，孕激素试验阳性即撤退后有出血，说明患者体内有生理剂量的雌激素，患者是因为稀发排卵或无排卵导致的停经。没有排卵，就没有孕激素的产生，妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么，此型定期补充孕激素即可。其中无排卵性异常子宫出血的患者（已排除器质性病变），为II型排卵障碍，也就是说，这一型患者不缺雌激素，月经不规律的原因是因为排卵障碍，没有排卵，就没有孕激素产生，是由于缺乏孕激素所致。



II型排卵障碍由于子宫内膜长期在雌激素的作用下，缺乏孕激素，容易患子宫内膜病变。我们给这型的患者每月补充孕激素，表面上是帮其调整月经周期，避免不规则出血的而发生，但是更深层的意义在于是为了保护子宫内膜，避免子宫内膜癌的发生。孕激素对抗雌激素的机理为：①通过减少雌激素的受体来对抗雌激素的作用；②抑制子宫内膜DNA的合成；③使活性强的雌二醇向活性弱的雌酮转化。



为了方便大家理解，以下是我总结的无排卵异常子宫出血第二步——调整月经周期时可以使用孕激素的种类：



第一类是口服的孕激素：因为在调整月经周期时，使用的孕激素时间比较长，所以最好使用天然孕激素或接近天然的孕激素如：微粒化黄体酮、地屈孕酮。



第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，可以降低高雄激素血症，同时还有避孕的作用，因其含有雌激素，使用时要注意血栓的风险。



第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。



另外如果有生育要求，也可以给予促排卵治疗。我们要根据患者的不同年龄，有没有生育要求，有没有血栓的高危因素来合理选择以上可以看做孕激素的药物。



二、孕激素与血栓的关系

大家都知道与血栓相关的是雌激素，尤其是口服雌激素，但是某些孕激素也会增加血栓的风险。《2016年国际绝经学会绝经激素治疗指南》指出：某些孕激素，如甲羟孕酮、非孕烷类衍生物（包括诺美孕酮、普美孕酮等）和连续联合治疗方案可导致口服MHT使用者的静脉血栓风险升高。而微粒化黄体酮、孕烷类衍生物（包括地屈孕酮、氯地孕酮、美屈孕酮等）不增加静脉血栓风险。



三、子宫内膜增生的治疗

2017年《中国子宫内膜增生诊疗共识》中把子宫内膜病变分为：子宫内膜增生不伴不典型增生和子宫内膜不典型增生。其中无不典型增生的子宫内膜增生（EH），包括以往单纯性增生和复杂性增生，在20年内发展为子宫内膜癌的风险小于5%，超过80%患者可自动转归正常。而不典型增生（AH）有14%～30%的概率可发展为子宫内膜癌，其同时合并子宫内膜癌的比例高达19%～45%。



子宫内膜增生不伴不典型增生（EH）的药物治疗：单纯孕激素口服或局部治疗为首选。



1．孕激素后半周期疗法：推荐的药物包括醋酸甲羟孕酮10～20mg/d、黄体酮胶囊300mg/d、醋酸甲地孕酮80mg/d、炔诺酮5mg/d、地屈孕酮10～20mg/d。月经周期第11～16天起始，每个周期至少需用药12～14d，连续用药3～6个周期，其内膜逆转率可达 80%～98%。



2．孕激素连续治疗：更受推荐，如甲羟孕酮10～20mg/d，炔诺酮10～15mg/d，连续用药3～6个周期。



3．含左炔诺孕酮的宫内节育器系统：研究认为LNG-IUS的疗效更好，有报道其内膜逆转率高达100%。被国外推荐为治疗无不典型增生的子宫内膜增生的首选方案。



药物治疗后的随访：国内外对EH合适的随访和活检间隔时间尚无共识。大部分文献采用治疗3～6个月后进行内膜活检1次，我国共识推荐至少6个月一次内膜活检，至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，可考虑终止随访；但对于内膜增生风险依然存在的患者，建议2次转阴后改为每年活检随访1次。



四、分析病例

1、患者经过相关检查，考虑为卵巢储备功能降低导致的无排卵性异常子宫出血，为II型排卵障碍，而且诊刮病理为子宫内膜单纯性增生（为子宫内膜增生不伴不典型增生），这也表明患者为II型排卵障碍，子宫内膜长期在雌激素作用下，缺乏孕激素对抗，从而导致子宫内膜病变。目前需要使用孕激素来治疗。



2、患者为SLE，但目前病情平稳。SLE患者为血栓的高危人群，而且如果同时伴有抗磷脂抗体阳性，血栓风险会更高。



①在世界卫生组织WHO避孕指南中指出：稳定/非活动SLE且抗磷脂抗体阴性患者，可考虑使用复方短效口服避孕药做为避孕方法。对于活动期SLE患者或抗磷脂抗体阳性（中高滴度抗磷脂抗体）患者,由于血栓风险较高，应避免用含雌孕激素的复方避孕药，但可以选择仅含孕激素的避孕药。



②2020年《美国风湿病学会风湿病和肌肉骨骼疾病患者生殖健康管理指南》：抗磷脂抗体阳性的患者或活动期SLE患者应避免使用雌激素；非SLE或抗磷脂抗体阴性的风湿性疾病女性患者，根据一般绝经后人群的指南，可使用HRT；抗磷脂抗体阴性的SLE，严重的血管舒缩症状，且无禁忌证，可以HRT治疗；无症状的抗磷脂抗体阳性女性患者，条件反对使用HRT治疗。



③《2018年绝经管理与绝经激素治疗中国指南》：雌激素在SLE的病理过程中可能起到重要作用。SLE患者更容易出现卵巢早衰和骨质疏松症。已有证据提示SLE活动期的患者不适合MHT，病情平稳或处于静止期者可在严密观察下行MHT。此外，SLE患者有更高的血栓形成风险，应用经皮雌激素可减少血栓形成。


3、此患者目前病情平稳，可以选用的孕激素为微粒化黄体酮、地屈孕酮或宫腔内放置曼月乐，但由于患者为双角子宫，不宜宫腔内放置曼月乐，目前可以选用微粒化孕酮或地屈孕酮治疗。如果患者以后发展为早发性卵巢功能不全，需要进行HRT时，还需要检查是否存在抗磷脂抗体阳性，再决定是否使用HRT（如果抗磷脂抗体阴性建议使用经皮雌激素）。


4、患者如果肥胖，存在代谢性疾病，因为这些都是子宫内膜病变的高危因素，同时也是血栓发生的高危因素，故还需要减肥、改善生活方式、控制体重、合理饮食、加强锻炼，积极治疗及控制代谢性疾病。



5、另外需要在风湿免疫科继续监测并治疗系统性红斑狼疮。