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妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读
2015-01-21 中国围产医学网

北京大学第一医院 陈 倩
由中华医学会围产医学医学分会及内分泌学分会联合编撰的关于《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》在关于妊娠期甲状腺疾病筛查方面做了详细介绍，具体如下：
妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化
甲状腺素结合球蛋白（TBG）：从妊娠6～8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩，一般较基础值增加2～3倍。TBG的增加必然带来血清总甲状腺素（TT4）的浓度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平。
促甲状腺激素（TSH）：TSH水平下降，较非妊娠妇女平均降低0.4mU/L，20%的孕妇可降至0.1mU/L以下。TSH水平降低发生在妊娠8～14周，妊娠10～12周下降至最低。
绒毛膜促性腺激素（hCG）：hCG水平上升，在8～10周达到高峰，浓度30,000～100,000U/L，其α亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用， 从而抑制TSH分泌， 使血清TSH水平降低20%～30%。一般hCG每增高10,000U/L，TSH降低0.1mU/L。
游离甲状腺素（FT4）：孕早期血清FT4水平较非妊娠时升高10%～15%。
甲状腺自身抗体：因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20～30周下降至最低，降低幅度为50%左右。分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复至妊娠前水平。

妊娠期甲状腺疾病高危人群筛查与筛查整个妊娠人群
妊娠期甲状腺疾病高危因素包括甲状腺疾病史和（或）甲状腺手术史；甲状腺疾病家族史；甲状腺肿；甲状腺抗体阳性；有甲状腺功能减退的症状或临床表现；不孕妇女；曾行头颈部放射治疗；肥胖症（BMI＞40kg/m2）；1型糖尿病；其他自身免疫性疾病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲状旁腺亢进、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等；30岁以上妇女；服用胺碘酮、锂治疗；碘放射造影剂暴露。
国外学者进行了一项前瞻性观察性研究，共纳入1,560名孕妇，平均孕龄为9周，在第一次产前检查时检测TSH、FT4和FT3。其中413名（26.5%）为高危妇女。研究者通过尝试仅测试高危组孕妇是否能够筛查出大部分甲状腺功能异常的孕妇，结果显示，40名TSH升高的妇女中有12名（30%）属于低危组，即应用高危因素筛查策略，有30%的甲状腺功能减退妇女漏诊。
国内学者进行的一项针对不同筛查策略有效性的研究中，2 ,899名孕妇在孕前期纳入研究，结果显示， 应用高危人群筛查策略有81.6%的甲状腺功能减退妇女和80.4%的甲状腺功能亢进妇女漏诊。故指南推荐：筛查高危妊娠人群有30%～80%的甲状腺疾病漏诊；筛查整个妊娠人群优于筛查高危妊娠人群。
妊娠期甲状腺疾病筛查
本指南推荐妊娠前和妊娠早期筛查甲状腺指标。根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺病筛查；筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb；筛查时机选择在妊娠8周以前，最好是在妊娠前筛查。
指南推荐的参考值及其建立方法
指南推荐建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值。参考值制定方法采取美国国家生化研究院（NACB）推荐的方法。参考值范围是2.5th（第2.5个百分位点）～97.5th（第97.5个百分位点）。2011年美国甲状腺协会（ATA）指南首次提出妊娠期特异的TSH参考值，即孕早期0.1～2.5mU/L；孕中期0.2～3.0mU/L；孕晚期0.3～3.0mU/L。国内孕早期TSH参考值上限均高于ATA，根据中国医大、上海国际和平医院及天津医大的报告显示，各个地区和医院建立的参考值上限差别很大，显著高于ATA指南推荐的2.5mU/L的上限。

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