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【佳文共享】妊娠糖尿病，看看FIGO指南怎么说？

2015年FIGO更新了GDM的诊断、治疗和管理指南，

1妊娠期高血糖分类：FIGO指南采纳了2013年WHO《妊娠期新发现的高血糖诊断标准和分类》，将妊娠期间的高血糖分为糖尿病合并妊娠(DIP)和GDM。DIP包括孕前已诊断的糖尿病和妊娠期间首次诊断的糖尿病，GDM是指妊娠期间发生的高血糖但血糖值未达到DIP的诊断标准。

2诊断标准：FIGO指南详述了DIP和GDM的诊断标准(表1)。

妊娠期高血糖的管理

1管理目标：FIGO指南建议血糖控制目标如下：孕期血糖FPG<5.3 mmol/L(95 mg/dl)、1 h<7.8 mmol/L(140 mg/dl)；2 h<6.7 mmol/L(120 mg/dl)；分娩时血糖4.0～7.0 mmol/L(72～126 mg/dl)。

建议所有孕妇在孕期适当控制体重增长，具体建议同2013年美国内分泌学会临床实践指南(表3)。推荐患有糖尿病的超重/肥胖妇女在孕前减轻体重。

2管理内容

(1)孕前管理：孕前保健包括发现孕前糖尿病、识别GDM危险因素及筛查营养不良、贫血、超重/肥胖、高血压和甲状腺功能障碍等影响母亲和子代健康的疾病，GDM患者的产后管理实际也是下次妊娠的孕前保健。

(2)围产期管理：围产期管理主要包括：

①产前监测：FIGO建议在资源充足的地区，孕妇每1～3周接受产前检查，每1～2周测量体重、血压、尿蛋白，每2～4周临床评估或超声评估胎儿生长情况；在所有地区GDM均应根据当地指南通过胎心监护、生物物理评分、胎儿胎动计数等手段监测胎儿状态。

②分娩时间及方式：妊娠38～39周时，如果孕妇存在血糖控制差、依从性低、既往有死胎史及血管疾病等情况，应根据胎儿情况选择终止妊娠的方式，胎儿体重为3800～4000 g或者大于胎龄儿可引产，胎儿体重大于4000 g，则行选择性剖宫产术；如果孕妇无上述血糖等情况，且胎儿体重<3800 g或评估为适于胎龄儿，可继续妊娠至40～41周。

(3)产后管理：产后管理可早期预防母亲和子代发生肥胖、代谢综合征、糖尿病、高血压和心血管疾病等代谢性疾病。

3血糖监测：血糖控制情况可通过以下三种方法进行评价：FIGO指南建议孕期高血糖患者每天检测血糖3～4次，1周内可转换检测时间(空腹1次，餐后2～3次，选择餐后1 h或2 h)。

(1)HbA1C：其水平与子代的先天畸形相关，并适用于评估糖尿病患者是否适合受孕及孕期血糖情况，还可用来验证患者自我监测血糖的可靠性；

(2)自我血糖监测：虽然仅反映即刻血糖水平，但多项研究已表明通过每天多次自我血糖监测可达到严格控制血糖、减少妊娠并发症的效果；

(3)动态血糖监测：可监测血糖波动情况、发现餐后高血糖及夜间低血糖，利于调整治疗，但现有的研究未显示其对改善妊娠结局有益。

4管理措施：营养治疗和体育运动是管理GDM的基本措施，FIGO建议GDM患者常规接受营养教育和营养咨询，并控制食物的数量和质量于适宜水平。分娩后也应继续保持健康饮食习惯，以减少2型糖尿病发生的风险。FIGO指南推荐孕妇热量摄入应基于孕前的(BMI)：

(1)低体重者(BMI<18.5 kg/m2)热量摄入为35～40 kcal/kg(按理想体重计算，下同)；

(2)正常体重者(BMI 18.5～24.9 kg/m2)摄入30～35 kcal/kg；

(3)超重者(BMI: 25～29.9 kg/m2)摄入25～30 kcal/kg；

(4)肥胖者(BMI≥30 kg/m2)其总热量的摄入较孕前减少30%，但每天不应低于1 600～1 800 kcal。

同时，FIGO建议每日碳水化合物占摄入总热量的35%～45%，且碳水化合物摄入量不少于175 g。为更好地控制血糖水平，应将碳水化合物适当分配在3次正餐及2～4次加餐中(晚上加餐有助于预防夜间酮症的发生)。此外，患者应选用升糖指数低、纤维含量高的食物。对于糖尿病肾病患者，建议蛋白摄入量需降至0.6～0.8 g/kg(按理想体重计算)。

体育活动方面建议：(1)每天锻炼30 min；(2)每次餐后快走或者上臂锻炼10 min；(3)孕前进行体育锻炼的孕妇，鼓励孕后坚持锻炼。

FIGO指出营养治疗和体育运动不足以维持正常血糖水平时，需启动药物治疗，二甲双胍、格列苯脲同胰岛素一样在GDM患者妊娠中晚期是安全有效的治疗手段，但也提出缺乏口服降糖药物长期安全性的证据。目前二甲双胍、格列苯脲尚未纳入中国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证，在患者知情同意基础上，部分孕妇可谨慎使用。

FIGO建议下列情况首选胰岛素治疗：孕周<20周已诊断为糖尿病、需要药物治疗的疗程>30周、FPG>6.1 mmol/L(110 mg/dl)、餐后1 h血糖>7.8 mmol/L(140 mg/d