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妊娠期与哺乳期降糖药物的合理选择-GDM对母儿影响的大小取决于孕期母亲血糖的控制水平，大约有80%以上的GDM可以单纯通过饮食控制即可达到满意控制血糖的目的，另有20%GDM需加用药物治疗。妊娠合并糖尿病者多数都需要药物治疗才能使血糖控制在理想的范围。无论GDM还是妊娠合并糖尿病，若经饮食治疗2周仍不能满意控制血糖则需加用药物治疗。药物包括口服药和胰岛素。

口服降糖药在GDM中的应用?

1.磺酰脲类：第一代磺酰脲类药物包括甲磺丁脲（D860）、氯磺丙脲、妥拉磺脲等。第二代药物包括格列本脲（glyburide，优降糖）、格列齐特、格列吡嗪等。第一代磺酰脲类降糖药能透过母胎屏障，且进入胎儿体内代谢较慢，因而妊娠期使用可使新生儿发生持久的低血糖，妊娠早期使用可使新生儿畸形发生率增加3倍，包括：小耳畸形、脊椎骨缺陷、先天性心脏室间隔缺损以及无脑畸形等。与第一代比较，第二代磺脲类药物能更有效地降低血糖并加强了药物的安全性。母亲用5倍治疗量的药物时，进入胎儿体内的药量仍较少。如口服格列本脲 2h后，母-胎或胎-母两方向之间药物平均转运率为0.26%。当母血清中药物质量浓度为50-150μg/ L 时，而胎儿脐带血中未检测到药物。即使增加格列本脲浓度至100倍治疗浓度时，胎盘转运率也未发生明显变化，这是因为99%的格列本脲以蛋白结合形式存在。格列本脲既不代谢亦不被胎盘分解。另外还存在格列本脲从胎盘负转运现象。因而孕期使用格列本脲对胎儿较为安全。

2.双胍类：目前仅有二甲双胍（Metformin）适用于妊娠期糖尿病。由于二甲双胍不增加内源性胰岛素分泌，因而使用时母亲发生低血糖现象较少，胎儿也不会发生高胰岛素血症、极少发生乳酸中毒，发生率约为（0.3%），但有肾功能不良者乳酸中毒明显增多。第一代双胍类口服降糖药因副反应大，易引起胎儿畸形因而较少使用。由于二甲双胍可自由通过胎盘，因而使用后短期内胎儿血、脐血及羊水中药物浓度与母血中类似。在成人二甲双胍主要经肾小管分泌排出体外，在胎儿是如何代谢目前尚不清楚，推测可能也是通过同样方式排泄，这样就会有部分药物进入羊水中再次循环，因而用药后相对较长的时间甚至胎儿体内血药浓度较成人还高。尽管使用二甲双胍后胎儿血药浓度较高，但目前没有发现对胎儿有何副反应包括致畸、胎儿酸碱平衡紊乱、新生儿缺氧等。远期影响仍需要进一步随访。

3.α?-葡萄糖苷酶抑制剂?：作用靶器官为肠道。药物在肠道内竞争性抑制 α?-葡萄糖苷酶，降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收减缓和减少，具有降低餐后血糖、减少餐后高胰岛素血症效应。很少有低血糖发生，但胃肠道反应比较明显。目前常用药物有阿卡波糖（Acarbose 拜糖平）。

4.噻唑烷二酮类：可能是一种可能替代胰岛素治疗GDM的口服药物。作用靶器官为肝脏及肌肉、脂肪组织。这一类药物为胰岛素增敏剂,通过高选择性激动过氧化物酶小体生长因子活化受体-γ (PPAR-γ)?调节与胰岛素抵抗相关因子的表达和释放增加外周组织胰岛素敏感性。药物必须在胰岛素存在基础上发挥作用。这类药物起作用需体内具备一定的胰腺 β 细胞功能,但这类药物最大的副反应是有肝毒性。目前常用药物吡格列酮、 罗格列酮肝毒性较小。但使用期间仍需检测肝功能变化。有肝病者禁用。

5.非磺酰类胰岛素促分泌剂 ：作用靶器官为胰腺。与磺酰脲类类似,药物发挥作用也要求患者具备一定的胰腺 β 细胞功能。药物起效快于磺酰脲类。目前常用药物有瑞格列奈等。目前缺乏孕期使用资料。

口服降糖药在哺乳期的使用

哺乳期应用口服降糖药的安全性方面目前研究较多的仍是二甲双胍的安全性。初步研究显示,进入乳汁的小剂量二甲双胍对婴儿无害。服用二甲双胍的哺乳期妇女(500mg,2次 /d） 其平均乳汁与血清二甲双胍浓度比值为 0.63 （0.36~ 1.00) 。在服药间期乳汁中二甲双胍平均峰谷质量浓度分别为 0.42μg /L 和 0.39μg /L 。乳儿摄入的二甲双胍量为母体的 0.11 % ~ 1.08%。而且乳汁中的二甲双胍浓度在服用间期是平稳的。校正体重后, 婴儿从乳汁中摄入二甲双胍的量少于母亲服药剂量的 0.4 %,远远低于哺乳期禁止应用药物的 10% 的界线, 说明它是安全的。?当糖尿病妇女哺乳期拒绝应用胰岛素治疗或存在明显的胰岛素抵抗时，如果二甲双胍通过良好的血糖控制带来的好处超过药物对新生儿存在的可能风险 ，在获得母亲的知情同意后，可以用于哺乳期血糖控制。虽然目前认为进入乳汁的二甲双胍量很低，但尚无确实证据证明二甲双胍对新生儿的远期安全性。故当妇女决定不用胰岛素控制产后高血糖时，二甲双胍的潜在风险和不能预测的副反应应在使用二甲双胍前被告知。同其它在哺乳期使用可能对新生儿有影响的药物一样，用二甲双胍治疗的2型糖尿病哺乳期妇女在服药前哺乳并且避免服药后2-- 3h内哺乳，认为这样可以最大限度地减少婴儿摄入的二甲双胍量。实际上二甲双胍的血浆峰浓度发生在服药后 2-4h ,其乳汁中浓度在服药的全程中是平稳的。这和大多数药物通过被动扩散作用进入乳汁不同,它们在乳汁中的浓度随血浆浓度的升降而变化。根据二甲双胍在乳汁中分布的这一特点,母亲可以在服药间期的任何时间哺乳 ,因时间早晚不会影响二甲双胍进入婴儿体内的量。

胰岛素在 GDM 中的使用

胰岛素是妊娠首选的降糖药。由于其降糖作用可靠，因而对于改善GDM的妊娠预后有肯定的作用。一般可以依据孕周、体重、身高及血糖水平综合分析以决定采用胰岛素的剂量。如早孕期可以每天使用胰岛素0 .1~0.3 U/kg 、中孕期可以使用胰岛素 0.4 ~ 0.6 U / kg 、晚孕期可以使用胰岛素 0.7~ 1.0 U /kg 。血糖水平较高者采用大剂量,血糖水平较低者采用小剂量。先计算出每天需用的胰岛素总量,首次使用可以用计算出的总量的 1/3~ 2/3 ,若每天总用量超过 20U 则需分次注射, 若每天总用量不超过20U ,可以单次给药。多次用药可以 2次用药也可 3次 和 4次用药，一般早晨需求量较大，多为全天的1 / ~ 2/3。血糖较高时全用短效胰岛素。等血糖控制接近正常时可以改用短效与中效混合使用以减少胰岛素注射次数。

使用胰岛素期间需严密监测三餐前及三餐后 2h 血糖以及晚上睡前（22 : 00 ）血糖共 7 个时间点，俗称大轮廓试验。若早餐前空腹血糖高，需加测前日2: 00血糖以了解晨间空腹血糖高是因为胰岛素用量不够，还是因为胰岛素用量过多致夜间低血糖而反射性引起晨间高血糖。必要时可以采用24h 动态血糖监测，可以每 5min采样1次，这样可以对全天血糖情况有详细的了解。依据监测的血糖结果进行调整胰岛素用量。

若血糖未能达到满意控制，应每3d增加或减少一次用量，每天增加或减少的量最好不要超过4U，以免引起剧烈的血糖波动。若全天血糖波动较大，也可采用胰岛素泵治疗。胰岛素泵分为基础量以及进餐量， 再依据24h动态血糖监测结果，在血糖较高的时段增加剂量。胰岛素泵对于良好控制血糖、减少低血糖发生有较大帮助。分娩当日应停用胰岛素以免引起产程中低血糖发生。产后哺乳期可以恢复孕前治疗剂量。若剖宫产术后禁食期间可以使用葡萄糖液，按5：1（5g葡萄糖用 1U的胰岛素）比例加用胰岛素。恢复正常饮食后依据监测结果改用皮下注射胰岛素。尽管胰岛素使用以后 GDM的妊娠预后有了较大的改善，但它最大的不足之处是患者的依从性较差，主要是因为每天需多次注射给药 引起的疼痛和注射部位的感染、药物携带及保存不便、需要更为严格的血糖监测、相关辅助设备的费用等。因 而限制了其临床使用。