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孕期弓形虫感染

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1.弓形虫感染的特点：弓形虫病是由弓形虫这一细胞内寄生虫引起的。弓形虫以多种形式存在：可以是具有侵袭性的分裂体，也可以是具有侵袭潜能的囊泡或卵子。人类主要通过食用受污染的没有煮熟的肉类、食物和水，或者与感染弓形虫的猫（唯一最终宿主）密切接触等途径感染。弓形虫感染通常是隐匿的，只有少数患者在经过了5--18 d的潜伏期后表现出一些非特异性的症状。在免疫功能正常的成人，其临床过程是良性自限性的，没有症状。弓形虫病最常见的临床表现为淋巴结肿大，其他症状包括发热、盗汗、肌痛和肝脾肿大。

急性感染后，特异性的IgM抗体很快出现，并于1个月内达到峰值，IgG抗体的出现较IgM抗体晚，感染数周后可在血清中检测到，同时机体获得对弓形虫的免疫力。值得注意的是，高滴度的IgG、IgM抗体可能在血清中持续数年，因此IgM抗体阳性不一定是近期感染。

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2.弓形虫母婴间的传播：胎儿感染弓形虫几乎都是通过孕妇的初次感染所致。孕妇感染弓形虫后可发生寄生虫血症，从而通过胎盘导致继发性的胎儿宫内感染。孕妇感染弓形虫但未得到及时治疗，胎儿发生宫内感染的风险为20%--50%。随孕周增加，弓形虫垂直传播风险也逐渐增加，在妊娠早、中、晚期宫内传播发生率分别为10%--15%，25%和超过60%。胎儿越早被感染，病情就越重。大部分宫内感染的胎儿在出生时无症状，但高达90%感染弓形虫的婴儿会出现后遗症，包括脉络膜视网膜炎以及随后出现的严重视力障碍、听力丧失或严重的神经发育迟缓，甚至死亡。其他先天性弓形虫病的临床表现包括皮疹、肝脾肿大、腹水、发热、脑室周围钙化、脑室扩大和癫痫等。

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3．妊娠期弓形虫感染的诊断：虽然从血液或体液中分离出弓形虫能够确诊是急性感染，但是血清学检测其特异性抗体仍是主要的诊断方法。临床实验室的弓形虫病的血清学检测尚没有标准化，其检测结果有较高的假阳性率和假阴性率。而且急性感染后，IgM可能持续存在数月或数年。因此，临床血清学IgM阳性的孕妇需要在参比实验室进一步确证。特异性IgG、IgM抗体的检测主要应用于孕妇可疑弓形虫感染的初步筛查。

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临床实验室弓形虫血清学实验结果的解释：如果IgM（-）而IgG（+）则表明是既往感染，在免疫力正常的孕妇不会发生胎儿感染；如果IgM和IgG均（-）则表明没有感染或者是新近感染尚没有足够的时间发生抗体的血清转化；如果IgM和IgG均（+）则表明急性感染或者假阳性结果，需要在弓形虫参比实验室进行进一步的确证。

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如果临床怀疑急性感染，则应2--3周后重复血清学检测，以判断抗体滴度的增加是否符合近期感染的表现。初次和重复的血清学检测需在同一个弓形虫参比实验室进行确证实验。

如果血清学检测证实了孕妇患弓形虫病，则可在参比实验室进行IgG抗体亲和力检测以确定可能的感染时间。感染后高亲和力的IgG抗体至少在3--4个月后才出现。出现高亲和力的抗体提示感染至少出现在4个月以前。如果为低亲和力IgG抗体，则提示是过去5个月内的初次感染，从而为产前诊断和咨询提供有用信息。

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4．先天性弓形虫感染的诊断：羊水弓形虫DNA的PCR检测是首选的诊断方法，因为其具有较高的灵敏度和特异度。羊水的PCR检测应在妊娠18周或18周后进行，并且在孕妇疑似感染4周后，以降低妊娠早期羊膜腔穿刺的风险和检测结果的假阴性率。超声检查亦可发现严重的先天性弓形虫病，其征象包括胎儿脑室扩大、颅内钙化、小头畸形、腹水、肝脾肿大和生长受限。

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5．妊娠期母、儿弓形虫感染的处理：急性弓形虫感染的孕妇经过治疗并不能减少或消除胎儿感染的风险，但可能会降低新生儿先天性感染的严重程度。急性弓形虫感染的孕妇需应用螺旋霉素以减少宫内传播。螺旋霉素是大环内酯类抗生素，在胎盘中浓聚但不易穿过胎盘。对于已确诊或高度怀疑胎儿感染的孕妇，则需要加用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和甲酰四氢叶酸，因为该方案较螺旋霉素单用能够更有效杀灭胎盘和胎儿体内的弓形虫，从而减轻胎儿感染的严重程度。研究表明，受感染的胎儿和1岁以内的婴儿接受治疗，对改善临床症状最有效。有症状的先天性弓形虫病婴儿应联用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和甲酰四氢叶酸1年。

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6．妊娠前或妊娠期不需要进行弓形虫感染的常规筛查：不推荐对孕妇进行弓形虫病的常规血清学筛查。这主要是因为弓形虫的常规血清学筛查面临许多问题，包括相对较低的血清阳性率、临床实验室缺乏规范的血清学检测方。然而，血清学筛查作为预防先天性弓形虫感染的一种方法在血清学阳性率高的国家有最重要的意义。生活在特殊环境的孕妇，比如与猫有密切接触者应做弓形虫滴度筛查。开展孕妇咨询教育项目，如建议避免食用未熟透的肉或生肉，接触土壤时带手套，避免养猫。