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肩难产的预测和预防

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目前随着二胎的开放以及孕期营养过生，巨大儿发生率升高，随着带来肩难产的风险也增大，本文将重点介绍肩难产的预测和预防。

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肩难产是一种导致严重不良妊娠结局的产科急症，可以引起产妇子宫破裂、宫颈或会阴严重撕裂、产后出血；新生儿臂丛神经损伤、锁骨、肱骨骨折、窒息、颅内出血、缺氧缺血性脑病甚至死亡等。其中，新生儿臂丛神经损伤最为常见，发生率为8%～23%，是产科医疗诉讼和纠纷的常见原因。肩难产发生率不高，?一般在0.2%～3.0， 但其准确预测性不高。预防和减少肩难产的发生，?恰当处理肩难产，对于母婴双方来说意义重大。

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肩难产的定义：肩难产是指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方或者后肩嵌顿于骶骨岬，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，还需要其他操作方法来娩出胎儿肩膀的分娩过程。

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肩难产的其他定义：头位阴道分娩时，胎头娩出后经过轻柔的牵引仍无法将胎儿娩出，需要额外的产科干预来完成分娩。根据从胎头娩出至胎儿躯体娩出的间隔时间≥60秒这一客观指标诊断肩难产目前尚未采纳。

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肩难产的预测?：肩难产预测困难，通常认为以下因素容易导致肩难产。

1.孕前危险因素?：孕妇有肩难产史或巨大儿分娩史， 孕妇本人巨大儿， 合并糖尿病或有妊娠期糖尿病史、 高龄、 多胎、 多产、 肥胖、 身材矮小、扁平骨盆或者狭窄骨盆等。

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2.孕期危险因素?：妊娠期糖尿病，过期妊娠，可疑巨大儿，妊娠期间体重增加>20kg等。

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巨大儿是发生肩难产最主要的高危因素。由于胎儿体重增加时，躯体皮下脂肪生长速度大于胎头，双肩径大于双顶径，容易导致肩难产的发生。新生儿出生体重在2500～4000 g时， 肩难产发生率为0.3%～1.0%；＞4000～4500 g 时， 为5%～7%；＞4500～4750 g时，为14.3%； ＞4750～5000 g时， 为21.1%。

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需要注意的是，大多数巨大儿能够正常阴道分娩，而且超过一半的肩难产发生在非巨大儿分娩，临床常见非巨大儿的肩难产较易处理。糖尿病合并妊娠和GDM产妇更容易发生肩难产，其胎肩周径比非糖尿病孕妇的胎儿更大，容易成为胎儿的最大部分从而导致肩难产发生； 即使胎儿正常体重，其肩难产发生率也要高出10%。

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3.产程中的危险因素?：胎头下降缓慢， 活跃期晚期延长或者阻滞， 第二产程延长或者需要阴道助产者。注意分娩过程中由于助产不当， 如强硬牵拉胎头、 按压宫底或过早协助胎头外旋也阻碍胎肩的娩出。宫缩乏力也可造成肩难产。

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肩难产的预防：

1 加强孕前和孕期营养指导?：孕前或者早孕期开始孕期营养的健康教育，减少孕妇肥胖和体重过度增加；加强孕期血糖监测，及早发现糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病，通过饮食控制、运动疗法结合血糖轮廓监测，必要时加用药物，使孕期血糖控制在正常范围，以降低巨大儿发生率。

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?肩难产的产前预防包括运动、饮食、孕期体重控制及治疗这几方面，通过减少巨大儿的发生率来降低肩难产的几率。

①建议在孕前及孕期进行体力活动来减少一些肩难产风险因素的发生。

②建议超重或肥胖女性(BMI≥25)运动与饮食方法结合，有助于降低巨大儿的发生和适当减少孕期体重增长。建议妊娠期糖尿病患者采用标准糖尿病饮食，有利于预防巨大儿的发生。

不推荐正常BMI女性通过高纤维或低升糖指数饮食来预防妊娠期糖尿病或巨大儿。

③正常BMI女性孕期建议增重11.5-16kg来减少巨大儿风险。建议肥胖病人重视控制孕期体重增长。

④建议患有GDM的妇女推荐妊娠期糖尿病的特殊治疗(饮食控制、自我血糖监测、必要时的胰岛素治疗)来降低出现巨大儿和肩难产的风险。

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2 提高巨大儿预测的准确性：胎儿体重估计目前尚无统一的公式，一般根据孕妇宫高、腹围及胎儿先露程度，结合超声测量的胎儿双顶径、股骨长、胸围、腹围等判定。各指标要进行标准化测量。当查体发现孕妇宫高+腹围≥140cm，应怀疑巨大儿的可能。联合超声检查能更准确估计巨大儿，当胎儿双顶径>10 cm、腹围>35 cm、股骨长度>8 cm时也应高度怀疑巨大儿。单一双顶径估计胎儿体重准确性差，妊娠晚期胎儿体重增加主要依赖于脂肪的堆积和肝糖原存储， 双顶径增加速度比腹围增加速度慢； 受胎头入盆的影响，双顶径测量值也多不准确。胎儿腹围较双顶径敏感性及准确性高。建议无糖尿病的孕产妇当胎儿体重>5000 g、糖尿病产妇胎儿体重>4500 g应考虑剖宫产术分娩，以预防肩难产的发生。?

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3.产程中密切注意异常情况?：及早识别肩难产，避免胎头娩出后不必要的干预。分娩中注意胎头下降情况，如果宫口开全，羊膜已经破裂，羊水流出， 而未屏气用力时测量宫高＞37 cm， 应该警惕肩难产可能。注

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意胎心听诊位置是否随着产程进展而下降，这是胎儿躯干部下降情况的反映。如估计胎儿体重＞4500 g，在试产中产程进展缓慢，则不宜试产过久，应放宽剖宫产指征。若需要阴道助产， 意警惕肩难产发生可能，避免困难的阴道助产。胎头娩出后，等待胎儿完成外旋转，防止人工干预转错方向。

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肩难产的处理：一旦发生肩难产，应立即呼叫，请有经验的产科医师、新生儿科医师及麻醉师到场协同抢救， 迅速有效地处理， 时间尽量控制在5--7 min内， 以减少新生儿窒息、 产伤等并发症。除非复合先露，脐带是不会受压的，不要试图清理呼吸道并刺激呼吸。停止腹压、 不建议按压子宫， 腹部的压力使胎儿前肩不断撞击坚硬的耻骨而只会使问题更加严重， 可导致胎儿和产妇的损伤风险增大。操作者按照处理步骤有序进行。

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1一般处理：降低床头鼓励产妇深呼吸，不要屏气用力，防止胎肩嵌顿加重；

2屈大腿法?：产妇平躺，双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，头部抬高下颌贴近胸部， 这是肩难产处理的首选方法， 也是惟一必须实施的处理方法， 有效率达90%。

3耻骨联合上加压手法：在屈大腿的基础上，根据胎头复位后的方向或者阴道检查胎背的方向准确判断胎肩需要旋转的方向。

4充分的会阴切开术?：未行侧切者立即会阴切开， 若已有切口可会阴切口扩大， 为操作阴道内的下一步操作手法提供足够大空间。

5其他操作：包括娩后肩法、Woods法、Rubin法、Gaskin法等，无先后顺序。根据操作者的经验以及患者、医院具体情况决定先实施哪种方法。