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孕期大出血3--胎盘早剥

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胎盘早剥也是妊娠期大出血的常见原因。胎盘早剥主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理分为三种类型：

1）显性剥离或外出血：为底蜕膜出血，量少，出血很快停止，多无明显的临床表现，仅在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块及压迹。若底蜕膜继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面随之扩大，血液经胎盘边缘沿胎膜与子宫壁之间自宫颈管向外流动，有阴道流血。

2）隐性剥离或内出血：若胎盘边缘仍附着于子宫壁或由于胎先露部固定于骨盆入口，使血液存聚于胎盘与子宫壁之间，无阴道流血。

3）混合型出血：由于子宫内有妊娠产物存在，子宫肌不能有效收缩以压迫破裂的血窦而止血，血液不能外流，胎盘后血肿越积越大，子宫底随之升高。当出血达到一定程度时，仍然会由胎盘边缘及胎膜向外流，此型对母儿威胁大。偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水。

根据病情严重程度将胎盘早剥分为3度：

I度：以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。

II度：胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少呈正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显）。宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。

III度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现较II度加重。可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，且休克程度大多与母血丢失成比例。腹部检查子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。如无凝血功能障碍属IIIa，有凝血功能障碍者属IIIb。

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发生胎盘早剥后，通常主要表现为两种症状，一是阴道出血，二是腹部疼痛。但又由于胎盘早剥的临床特征差异较大，典型的胎盘早剥诊断并不难，但很多时候会碰到不典型的胎盘早剥，常会因临床特征不明显而影响了早期的诊断。

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有些胎盘早剥的孕妇仅出现有少量的阴道流血或持续少量阴道出血，伴腰痛、腰骶部酸胀痛等时，常容易被误以为是先兆早产或临产；

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有些附着于后壁的胎盘早剥，出血不多，腹部体征不太明显，可能仅表现为腰酸或深部盆腔的持续性疼痛，再加上宫缩的掩盖常给诊断带来了困难。为了明确诊断，通常需要B超、电子胎心监护等的帮助。一旦确诊为胎盘早剥时，应立即终止妊娠。

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胎盘早剥引起的大出血：主要是指显性剥离，这种情况下易于发现，不会耽误病情，需要紧急就医，确定诊断，及时终止妊娠。但是如果是隐形早剥，阴道出血不多，容易贻误病情，这时候就要注意有无腹痛。很多时候我们不怕外出血，因为出血能够看到，害怕内出血，因为内出血看不到，容易贻误病情。

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胎盘早剥引起的出血主要症状是疼痛性出血，这是与前置胎盘的鉴别要点。

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处理：如果怀疑胎盘早剥，需要立刻去医院，根据症状或者超声进一步判断，如果确定胎盘早剥，立刻终止妊娠。

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