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309死胎的预测和预防4

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预防和预测在死胎管理中是最重要的，等到死胎发生一切都晚了。妊娠前应进行详细的孕前评估，既往死胎者应评估死胎病因、再次妊娠死胎风险，控制孕前疾病，戒烟戒酒并停止接触或暴露于有毒有害物质，肥胖者应严格管理体重，有家族遗传病史者须进行遗传咨询。同时孕期要加强高危孕妇管理和孕期宣教。

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1.胎动监测：胎动异常包括胎动减少、增多或规律改变，孕妇感觉胎动异常与死胎发生率增高有关，胎动异常妊娠存在胎盘缺氧的病理和超声影像学改变以及超声多普勒胎儿脐动脉改变。孕妇感觉胎动异常还与不良妊娠结局发生相关。胎动监测对预防死胎和其他不良妊娠结局有重要意义。

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2.胎心电子监护：大多数医院在产前常规开展胎心电子监护，并将其和超声影像学监测、超声多普勒监测和胎动监测联合应用。尽管现有研究没有证明产前胎心电子监护可降低死胎发生率，但作为联合监测方法之一，产前胎心电子监护在高危妊娠监测方面仍有其不可取代的价值。

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3.胎儿生长监测：产前保健中需要超声监测胎儿的生长发育，及时发现小于孕龄儿（small for gestational age，SGA）和大于孕龄儿（large for gestational age，LGA）。检测办法包括主要是超声，指标包括胎儿大小、血流、胎盘等因素

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4.加强产前胎儿监护：这是一个综合性的检测，包括超声监测、胎心监护和胎动计数。建议在既往妊娠时死胎发生孕周的前1～2周或孕32～34周开始进行产前胎儿监护（如胎心监护和超声监测）。针对有死胎高危因素的孕妇，包括妊娠合并感染或妊娠期高血压疾病、胎儿结构异常、既往死胎史或羊水过少，建议孕32周开始每周1～2次的NST监测或生物物理评分。

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5.重视妊娠期母体并发症和合并症的处理：?积极治疗妊娠期合并症、并发症，包括慢性肾脏病、妊娠期高血压疾病、糖尿病、自身免疫性疾病等，可降低死胎的发生率。?低剂量阿司匹林已被广泛评估作为妊娠期预防胎盘相关疾病的有效药物，可以改善胎盘血流、降低局部炎性反应。

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6.规范死胎的处理流程，积极寻找其病因：根据可能存在的病因和异常情况尽可能的寻找病因并对下一胎进行指导。死胎是各种母体、胎儿和胎盘障碍的终末结果。临床上需规范死胎的处理流程，对死胎的可能病因或高危因素进行详细评估，包括母体因素、死胎形态、尸体解剖和染色体检查、脐带因素、胎盘形态和胎盘病理检查，积极寻找导致死胎的具体病因，才能有利于制定死胎的预防措施，以期降低死胎的发生率。有条件的医院需要对死胎病因开展以下评估：（1）胎盘病理。（2）死胎尸检。（3）感染检测。（4）染色体核型和基因分析。（5）抗磷脂抗体综合征和遗传性易栓症。（6）母胎出血检查。（7）通过超声或其他影像学检查发现子宫畸形。（8）通过CT检查和核磁共振检查可发现胎儿结构异常。

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7.?适时分娩?：分娩是预防死胎发生的有效措施，需要平衡继续妊娠存在的死胎风险和分娩带来的新生儿死亡风险。??在很多情况下，选择最佳的分娩孕周尚缺乏足够的证据资料，因为没有临床研究将死胎作为主要的结局指标。但是对于不同情况的妊娠，如妊娠期高血压疾病、糖尿病、胎儿生长受限等，专家共识仍推荐了适宜分娩时机以降低死胎风险、改善母儿结局。个人建议：见好就收，在胎儿成长和安全之间取得平衡。

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8.死胎的分娩处理：死胎一经诊断要及时处理，原则是保障孕妇安全，选择适当方法终止妊娠。无引产禁忌证者可采用前列腺素、缩宫素、水囊或依沙吖啶引产，

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9.对再次妊娠分娩的建议：再次妊娠前应进行妊娠前检查，包括：孕前咨询和检查；复习病史，重点为生育史和与既往死胎可能相关的疾病史；评估既往死胎病因；评估再次妊娠死胎风险；评估再次妊娠发生产科合并症的风险；戒烟、戒酒并停止接触或暴露于有毒有害物质；肥胖者减肥；有家族遗传病史者须进行遗传咨询。再次妊娠后规范产检,重点包括：在早孕期，根据超声确定孕周；在孕11～13周行超声胎儿颈项透明带厚度(NT)筛查；早孕期血清唐氏综合征筛查；糖尿病筛查；梅毒血清学筛查；对有指征者检查抗磷脂抗体或血栓形成倾向。在中孕期，孕18～25周行超声胎儿结构筛查；中孕期血清唐氏综合征筛查；孕22～24周行子宫动脉多普勒超声脐带血流检查。在晚孕期，自孕28周起，定期检查彩超，以排除胎儿生长受限；自孕28周起自数胎动；自孕34周起行胎心电子监护，对有指征者检查时间可提前1～2周。分娩时机和方式尚无一致意见，有专家建议对经羊水穿刺检查证明胎儿肺部已发育成熟者可在孕39周后引产。

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