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?这里收录了邓老对内科杂病的经验，共十七章，全部是邓老在长达大半个世纪的中医生涯的经验概括，颇有独到见解，其一针见血的论述和无私的奉献，更值得后人景仰

标签：1.重症肌无力? 2.胃十二指肠溃疡? 3.慢性胃炎

重症肌无力的辨证论治

? ? ? ? 重症肌无力是一种由乙酰胆碱受体抗体引起的自身免疫性受体病，主要临床特征为受累肌肉极易疲劳，经休息后可部分恢复。全身肌肉均可受累，以眼肌为主，呼吸肌受累则出现肌无力危象，甚至危及生命。中医历代医著对重症肌无力虽未见较完备而系统的记载，但从本病的病理机制和临床表现来看，应属中医的虚损证。 虚损证不同于一般的虚证，它有虚弱与损坏的双重含义。虚弱着眼于功能，损坏着眼于形体，故虚损是对各种慢性疾病发展到形体与功能都受到严重损害的概括。重症肌无力是自身免疫性受体病，临床上既有功能性障碍也有实质性损害，病程长且易反复，具有虚损证的特点。因此，重症肌无力不是一般的虚证，其实是虚损性疾患。?

? ? ? ? ?祖国医学对虚损证早在公元一二世纪就已有所认识。《难经·十四难》就有“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑也；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床”的记载。历代医学对于虚损的认识也十分详尽。根据祖国医学的虚损理论，结合脾胃学说脾主肌肉的理论认识和临床运用，重症肌无力的中医病名诊断应是脾胃虚损。根据重症肌无力的临床表现及分型，具体又可分为睑废、痿证和大气下陷。?

? ? ? ? ? 眼睑下垂为重症肌无力的常见症状，《北史》有“睑垂覆目不得视”的记载。巢元方《诸病源候论·睢目候》中称“睢目”，亦名“侵风”。《圣济总录·卷第一百一十》称“眼睑垂缓”，清·黄庭镜《目经大成》称为“睑废”，后世称为“上胞下垂”。?

? ? ? ? ?重症肌无力的临床特征是一部分或全身骨骼肌异常地容易疲劳，晚期病例的骨骼肌可以发生萎缩。《素问·痿论》根据痿证的病因、部位、临床表现及五脏所主，有皮痿、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿等五痿之分，其中的肉痿与重症肌无力症状有类似之处。《素问·太阴阳明论》指出：“脾病而四肢不用，何也？岐伯曰，四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，仍得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无以生，故不用焉。”这一论述强调四肢不用，痿软乏力乃脾病所致，脾不为胃行其津液，气血不充而引起肌肉病变，与重症肌无力的临床表现及病理机制颇为吻合，现代的临床观察也证实了这一点。

? ? ? ? ?重症肌无力可出现面肌无力，说话声音逐渐减低，讲话不清，吃力，吞咽困难，饮水呛咳等。声音嘶哑，中医称为“音口音”。重症肌无力之声音嘶哑，乃因脾虚气陷，肺气虚衰，肾虚无根，致使气机无力鼓动声门而出现声音嘶哑。吞咽困难，中医责之于肾。咽为胃之系，上接口腔，下贯胃腑，是胃接纳水谷之门户。脾胃虚衰，则摄纳运化无权；又肾为胃关，胃肾亏损，则吞咽困难。?

? ? ? ? ?呼吸困难，是肌无力危象。中医称之为“大气下陷”。如张锡纯《医学衷中参西录》指出：“胸中大气下陷，气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻”。?

? ? ? ? ?综上所述，中医虽无重症肌无力之病名，但是根据其临床特点及中医的理论认识，将其归属为“脾胃虚损”病之范围是比较恰当的。具体还可以结合病位、病性、病机，分别用“睑废”、“痿证”和“大气下陷”进行诊断。一般来说，成人眼肌型及少年型多属“睑废”范围；成人重症肌无力轻度、中度全身型、迟发重症型、伴肌萎缩型多属“痿症”范围；成人重症激进型多属“大气下陷”证范围。?

（一）病因病机?

? ? ? ? ?重症肌无力的病因可归纳为先天禀赋不足，后天失调，或情志刺激，或外邪所伤，或疾病失治、误治，或病后失养，均可导致脾胃气虚，渐而积虚成损。因此，重症肌无力的病机主要为脾胃虚损。脾胃为后天之本，气血化生之源，居于中焦，为气机升降出入之枢机。脾主升主运，脾虚气陷，则升举无力，上睑属脾，故提睑无力而下垂；脾主肌肉四肢，脾虚生化濡养不足，故四肢痿软不能随用；胃主降主纳，与脾相表里，脾虚胃亦弱，则升降之枢机不利，受纳无权，故纳呆溏泄，吞咽困难；脾气主升，上充于肺，积于胸中而为宗气（大气），司呼吸，贯百脉，中气下陷，胸中之大气难以接续，肺之包举无力，故气短不足以息，若胸中大气亦下陷，则气息将停，危在顷刻。?

? ? ? ? ?重症肌无力的病机主要为脾胃虚损，然而与他脏关系亦密切。脾病可以影响他脏，而他脏有病也可影响脾脏。从而形成多脏同病的局面，即五脏相关，但矛盾的主要方面，仍然在于脾胃虚损。脾胃虚损，则气血生化乏源。肝乃藏血之脏，开窍于目，肝受血而能视；肾主藏精，“五脏六腑之精，皆上注于目而为之精”，肝血不足，肝窍失养，肾精不足，精明失养，“精脱则视岐，视岐见两物。”故见复视、斜视或视物模糊，易倦。脾胃为气机升降之枢纽，气出于肺而根于肾，需脾于中间斡旋转运，使宗气充足以司呼吸。脾胃虚损则枢机不运，聚湿生痰，壅阻于肺，故见胸闷、疼痛、气促等。脾病及肾，肾不纳气，气难归根，甚或大气下陷，而出现肌无力危象。声音嘶哑，构音不清，吞咽困难等，亦与脾胃肺肾的病理变化关系密切。有些患者尚有心悸、失眠等症，则是由于脾胃虚损，心血不足所致。?

? ? ? ? ?为了进一步探讨重症肌无力的病因病机和辨证规律，我们对1987年4月到1991年6月收治的233例重症肌无力患者作了系统观察，并对58个中医证候做了频率分析，结果表明重症肌无力以眼睑下垂、四肢无力、纳差、便溏、舌淡胖、边有齿印，苔薄白，脉细弱等症候最常见。从而说明本症以脾胃虚损为主的观点是符合临床实际的。作者的学生选用国家卫生部药政局认可的诊断脾虚和评定疗效的参考指标，通过唾液淀粉酶活性负荷试验和木糖吸收试验，对31例重症肌无力患者和20例正常人进行了两项试验同步观察。结果表明，重症肌无力脾虚证唾液淀粉酶活性酸刺激前后比值明显低于正常，D-木糖排泄率明显降低，经治疗后两项指标明显上升，说明重症肌无力脾虚证有其确切的病理生理学改变。?

可见，重症肌无力的病理机转始终以脾胃虚损为中心环节，并贯穿于此病的全过程，这就是本病辨证论治的着眼点。?

（二）辨证分型?

1. 脾胃虚损?

? ? ? ? 眼睑下垂，四肢痿软乏力，纳差，便溏，舌淡红而胖，边有齿印，苔薄白，脉细弱。?

2. 脾胃虚损之兼证?

? ? ? ? 兼肝血不足者，复视、斜视明显。兼肾虚者，抬颈无力，腰背酸软，阴虚者，口干咽燥；阳虚者，夜尿多。兼心血不足者，心悸、失眠，夜寐多梦。兼胃阴虚者，口干，苔剥。兼痰湿壅肺者，胸闷、气促。兼湿者，苔白厚或白浊。兼痰者，咳嗽痰粘。兼瘀者，舌暗红，尖边有瘀点，瘀斑，脉涩。兼外邪者，鼻塞流涕，喉痒咽痛，脉浮等。?

3. 大气下陷?

? ? ? ? ?症见呼吸困难，痰涎壅盛，气息将停，危在顷刻等肌无力危象。?

（三）辨证论治?

? ? ? ? ?对于本病的治疗，根据“虚则补之”、“损者益之”之旨，当以补脾益损，升阳举陷为治疗大法。此外，本病毕竟有先天禀赋不足，精血虚损，况且气为血帅，血为气母，气血相生，故亦应兼顾养血益精以固肾。至于肌无力危象，则以标证为主要矛盾，急则治其标，缓则治其本。对于兼证的处理，则可随证加减，灵活变通。?

常用方药如下：?

1. 脾胃虚损?

? ? ? ? 补脾益损，强肌健力饮（自拟方）。主要药物有黄芪、党参、白术、当归、陈皮、五爪龙、甘草等。?

2. 兼证的处理?

? ? ? ? 肝血不足加杞子、首乌、黄精、鸡血藤。肾虚加菟丝子、桑椹子，阳虚明显加巴戟、肉苁蓉、淫羊藿。阴虚明显加山萸肉，或加服六味地黄丸。心血不足加熟枣仁、夜交藤。胃阴虚党参易太子参，加金钗石斛。痰湿壅肺加橘络、百部、紫菀。兼湿加苡仁、茯苓。兼痰加浙贝母。兼瘀加丹参。兼外邪一般用轻剂之补中益气汤，酌加豨莶草、桑叶、千层纸、浙贝等。?

3. 大气下陷之肌无力危象?

? ? ? ? ?则应及时采取抢救措施，加强吸氧、吸痰、插胃管，鼻饲中药，辨证使用苏合香丸或安宫牛黄丸点舌以及其他中成药除痰，保留灌肠等。感染严重用抗生素。?

? ? ? ? 本病疗程较长，应注意从心理上使病者树立信心，保持精神愉快，以防情志所伤。平时应慎起居，避风寒，预防感冒，避免过劳。不宜滥用抗生素，忌食芥菜、萝卜、绿豆、海带、西瓜、豆腐等性味寒凉的食物，补之以血肉有情之品。凡临床治愈后，需继续服药1～2年，以巩固疗效，防止复发。此外，对于原已使用激素及抗胆碱酯酶药物者，中药显效即开始逐渐减量乃至停用，使患者摆脱对西药的依赖，促使病向痊愈。

治胃、十二指肠溃疡病的辨证论

? ? ? ? ?中医没有胃、十二指肠溃疡病的病名，但本病常见的症状为胃部疼痛，故可概括于胃痛证中。胃痛或称胃脘痛，文献亦有称心痛或心气痛。心痛与胃痛不同，但临床上心绞痛与胃痛的确有时容易混淆（心绞痛易误诊为胃痛），心绞痛《内经》名为真心痛，有些文献因《内经》有“胃脘当心而痛”一语，便心与胃痛并论。但明清两代已十分强调心痛和胃痛的鉴别了。如明代《证治准绳》：“或问丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：心与胃各一脏（腑）其病形不同，因胃脘处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉？”清代的有关著作论述更为详明。今天看来，不仅心痛与胃痛应予以鉴别，而且应该和西医的辨病结合起来，才能更好地提高辨证论治的水平。?

（一）病因病机?

? ? ? ? ?胃、十二指肠溃疡病的病因病机，据个人的体会，本病的成因较为复杂，多因几种因素的反复作用而成。于诸种因素之中，较为重要的有三大因素———饮食因素、精神因素、体质因素。三者之中又以体质因素为关键性的因素。体质因素即脾胃虚。金代李东垣的内因脾胃为主论，对本病的防治的确有指导意义。?

? ? ? ? 从脏腑的关系来看，病生于胃，受侮于肝，关键在脾。脾气虚常为本病的重要一环。?

（二）分型与治疗?

1. 肝胃不和?

主症：胃脘疼痛拒按，痛连于胁或胁背，易怒，口苦口干，嗳气或反酸，甚或吐血、便血、舌质如常，或偏红，尖边红，或有红点，舌苔薄白，脉弦。?

治疗：宜疏肝和胃，方用四逆散加云苓、白术、大枣。四逆散用以疏肝，云苓、白术、大枣用以和胃，使肝得条达，胃气安和，疼痛自止。若胃胀嗳气可加砂仁或佛手之属；反酸可加煅瓦楞、海螵蛸或左金丸之属。肝郁易化火，切忌过用辛燥止痛药，否则伤津耗气，反而不愈。肝郁减轻之后，宜用四君子汤加柴胡、白芍，健脾和肝，以作善后，最好能服药1～2个月，以巩固疗效。?

? ? ? ? 若胃部攻刺痛，胁痛易怒，脉沉弦有力，偏肝郁甚者，宜柴胡疏肝汤或四逆散合左金丸。前方适用于肝郁偏寒，后方适用于肝郁偏热。若肝郁减轻，痛已缓和，则宜疏肝健脾，用四君子汤加首乌、柴胡、白芍、乌豆衣之属以善后。?

? ? ? ? 若兼见心烦口苦，口干喜饮，舌质红，舌苔白黄，脉弦数是肝郁化火或胃热过盛所致。宜三黄泻心汤加川楝子、元胡索郁金之属，以清热疏肝，和胃止痛。热减后宜调理脾胃与疏肝若热盛迫血而吐血，宜清胃热与止血。方用三黄泻心汤加侧柏叶、生地、白及、阿胶、田三七，三黄泻心汤以清泄胃热，侧柏叶、生地、白及、阿胶、田三七以凉血、止血。?

2. 脾胃虚寒?

主症：胃脘隐隐作痛，空腹痛增，得食痛减，喜按喜暖，食后腹胀，时或泛吐清水、酸水、胃纳较差，神疲怠倦，四肢乏力，手足欠温，便溏或大便潜血，舌质淡嫩，胖或有齿印，苔白润或浊腻，脉虚或缓或迟。?

治疗：宜健脾温中，方用黄芪建中汤。方中黄芪补气行气，小建中汤温运脾阳。若偏寒则痛增痛剧，四肢不温，宜附桂理中汤，或再加高良姜。若寒减痛轻，可继用黄芪建中汤或香砂六君子汤以善后。?

? ? ? ? 若脾胃虚寒而见呕吐清水冷涎，胃部有水声，舌苔厚腻者，是胃中停饮，宜温中化痰，方用平胃散加桂枝、云苓、法半夏。?

3. 脾虚肝郁兼瘀?

主症：胃脘时痛，或痛连于背，过饥过饱痛增，或吐酸，口曹杂，或大便黑，舌质嫩，有齿印或暗滞或淡或有瘀斑、瘀点，或唇黯齿根黯黑，脉弦细或虚大或兼涩象。?

? ? ? ? 本证若肝郁甚则痛增加，或痛连于胁。脾虚不统血，则大便潜血或便血。再加肝郁甚气血逆乱，而至吐血，这种吐血，其势较缓，脉不太数，舌不红，苔不黄，而脉虚，舌嫩是其特点。?

治疗：健脾去瘀或兼舒肝。用四君子汤加黄芪、红花、桃仁、柴胡、白芍、海螵蛸之属。大便潜血，可用四君子汤加黄芪、侧柏叶、阿胶、白及、血余炭之属。兼便血宜用四君子汤合黄土汤。?

4. 胃阴亏损?

主症：胃脘痛，或胃部有灼热感，口干欲饮，干呕，或食后胃胀，便秘，舌红少津，苔少或花剥，甚则舌光无苔，脉细数或弱。?

治疗：宜益胃养阴，方用麦门冬汤加减（麦冬、党参、沙参、石斛、玉竹、云苓、甘草、乌梅）。若胃阴亏而两手脉虚大者，宜加吉林参以大补元气。?

（三）体会?

? ? ? ?本病虽成因多种，但必因脾胃元气受损至不能自复而后成病，常常是慢性而反复发作，故不能满足于症状的缓解而中止治疗。既然脾胃气虚为本病之根本，因此不管原属何证型，最后均需健脾益气或健脾益气再加养胃阴，巩固治疗2～4个月，乃可停药。脾主肌肉四肢，欲脾胃常健运者，必须坚持体育锻炼，药物治疗终非长久之计，故用药的同时，应衡量体质进行适当的体育活动，特别是疾病基本治愈之时，坚持锻炼是达到根治的重要措施，不可因病愈而懒于锻炼。?

西医治疗本病重视制酸，个人认为，制酸并不能根治本病，但在调理脾胃药中加入一些制酸之剂，使标本兼顾，亦是良策。如配合用乌贝散（乌贼骨85%，浙贝母15%研为极细末），每服2～3克，1日3次，对制酸止痛有一定的疗效，但制作必须注意研成极细末，否则反而不美。?

? ? ? ? 止痛药亦是治标，止痛药多辛燥，久用则耗气伤津，有损脾胃，不可不知。?

笔者不成熟的意见认为：舒肝与健脾有调节神经与肠胃功能的作用，故常以下方为基本方：党参18克，白术12克，云苓15克，柴胡9克，佛手片5克，乌贼骨15克（或煅瓦楞子），甘草5克。随证加减。