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1.肾阴不足，相火内扰
阴虚火动，症见遗精，腰膝酸软，头晕目眩，耳聋耳鸣，口干舌燥，尿黄等。
《素问·六节藏象论篇》说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾阴亏虚，相火内扰，肾失其封藏之性，所藏之精外遗，故见遗精；腰为肾府，肾主腰脚，肾阴不足，失于充养，故见腰膝酸软；肾主骨生髓，脑为髓海，《灵枢·口问》说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”肾精不足，髓海空虚，故见头晕目眩，耳鸣耳聋；虚热内扰，伤损津液，津液不能上承于口，故见口干舌燥，尿黄。此乃肾阴不足，相火内扰所致。法当滋阴补肾，兼清相火。治宜知柏地黄丸与封髓丹合方：
熟地24克，山药12克，山茱萸12克，泽泻10克，茯苓10克，粉丹皮10克，知母10克，黄柏10克，炙甘草8克，砂仁4克。
上10味，以适量水煎药，汤成去渣取汁温服，日2服。
方中取熟地、山药、山茱萸滋阴补肾；取黄柏、知母苦寒坚阴而泻相火；取丹皮清泻肝火；取茯苓、泽泻化气泻浊；《素问·上古天真论篇》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”脾胃为后天之本，精血化生之源，故取甘草、砂仁和中行滞，以资精血之化生。
2.肾气虚弱，不能固精
肾气虚失固，症见遗精，腰脚软弱且脚有冷感，小便不利，尺脉弱等。肾气不足，固摄无力，精液外泄，故见遗精；腰为肾府，肾主腰脚，肾精不足，腰脚失养，故见腰脚软弱而足下有冷感；肾气不化，故小便不利；肾气衰虚，故见两尺部脉无力。此乃肾气亏虚，不能固精所致；法当温化肾气；治宜肾气丸加味：
生地20克，山药12克，山茱萸12克，茯苓10克，泽泻10克，制附片3克，丹皮10克，肉桂3克，菟丝子15克，芡实10克。
上10味，以适量水煎药，汤成去渣取汁温服，日2次。
方中取六味地黄汤滋阴补肾，少佐附片、肉桂助命门之火蒸动肾阴产生肾气；取菟丝子补精益髓，滋阴固阳；取芡实固肾涩精。
3.风邪内扰遗精
（1）小建中汤证：症见梦中遗精，腹里拘急疼痛，心悸，手足烦闷，脉弦。
脾居大腹而主四肢，脾土虚弱，风木乘之而风淫末疾，故腹中拘急疼痛而手足烦闷。《素问·阴阳应象大论篇》说：风气通于肝。风木为肝所主，肝藏魂而主梦，风邪扰于精室，精不得安，故于梦中而走失于前阴之窍，是之谓梦遗，脾属土，为心火之子，虚则子盗母气而心气亦为之不足。故心神不宁而见心悸，脾虚而肝气乘之，故脉见弦象。此乃中气虚损，所致；治宜建中益气，平肝祛风；用小建中汤加味：
党参10克，桂枝10克，炙甘草8克，白芍10克，生姜10克，大枣4枚（擘），饴糖30克（烊化）。
上7味，以适量水先煎前6味，待水减半，去渣取汁，纳饴糖于药汁中烊化，搅匀温服，日2次。
方中用饴糖为君大建中气，以补脾虚而愈腹痛，心悸；以桂枝汤祛风邪；倍用白芍以平肝，使肝和风静而肢烦、梦遗自已。加党参之“补五脏，安精神，定魂魄，镇惊悸，除邪气”，以收益气宁神之效。
（2）桂枝加龙骨牡蛎汤证：症见梦中遗精，肢体倦怠，手足烦闷，目视昏糊，脉微紧等。
《千金要方》卷二十第五说：“下焦……主肝肾之病候也。”肾为水脏而藏精，肝为风木之脏而藏魂，风邪伤肝，魂不守舍而为梦；风扰精室，精不得安，遂于梦中由前阴之窍而走失，故见梦中遗精，殆即《素问·生气通天论篇》所谓“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也”。肾为作强之官，肝为能（读“耐”）极之本，精气亡失，则肾不作强而肝不耐极，故其肢体倦怠无力。四肢为末，风淫末疾，故手足烦闷。肝开窍于目，肝为风所困，清阳不能升于其窍，故其目视不清而昏糊。脉微紧，为风寒之象。乃风邪内扰，精关失固；治宜祛风涩精；用桂枝加龙骨牡蛎汤：
桂枝10克，白芍10克，炙甘草8克，生姜10克，大枣4枚（擘），煅龙骨15克，煅牡蛎10克。
上7味，以适量水煎药，汤成去渣取汁温服，日2次。如身体虚弱，浮热汗出，则于方中去桂枝，加熟附子10克、白薇10克，名“二加龙骨汤”。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治篇》说：“欲救邪风者，宜桂枝汤。”桂枝汤为治风之方，能祛风邪，和营卫。此正桂枝汤之用，乃以其治风邪、和阴阳也。方加龙骨、牡蛎，则以其涩精止梦遗。风静精安，则诸症自已。如证见浮热汗出，为虚热上浮，阳不外固，故去桂枝之散，加白薇以退虚热，附子助阳以固外止汗。
4.精关不固滑精
精关不固，症见滑精，阴头寒，小腹拘急不舒，腰酸腿软，头发脱落，目视昏糊，脉虚而迟。
阳气失其外固，则精关不能闭塞，故其精液滑泄由前阴之窍而出，是谓“滑精”。阴寒内结，故小腹拘急而阴头为之冷。腰为肾之府而肾主腰脚，肾精亏虚，故腰酸腿软。肾精滑泄日久，不足以生髓充脑，则无以营养于发，故头发脱落。《灵枢·口问》说：“故上气不足……目为之眩。”今精少髓脑空，故目视昏糊。精气亏虚，故见虚而迟缓之脉象。此乃精关不固，肾精滑泄。治宜扶阳消阴，封髓填精。用天雄散加味并改散为汤：
熟附片10克，炒白术12克，桂枝10克，煅龙骨15克，巴戟天10克，肉苁蓉10克，菟丝子15克，覆盆子10克。
上8味，以适量水煎药，汤成去渣取汁温服，日2次。
虚甚者加鹿茸3克，研末冲服。
方中附片、桂枝、巴戟天扶阳消阴；龙骨固涩，以止肾精之滑泄；白术补脾，以启后天生化之源，借后天之化精以资益先天；肉苁蓉、菟丝子、覆盆子直接填补肾精。如虚甚者，则加鹿茸气血有情之品以补其精。
5.肝经湿热遗精
湿热滞于肝经，症见梦遗频作，精随梦泄，口渴，口苦，头上生长小疖，小便黄赤，舌苔黄腻，脉濡数等。
《灵枢·经脉》说：“肝足厥阴之脉……入毛中，过阴器。抵小腹……上出额，与督脉会于巅。”湿热郁于肝经，随经下客于阴器，故见梦遗频作，精随梦泄；湿热随经上犯于头，故见头上生长小疖；湿热郁遏，故见口苦，舌苔黄腻；津液不能上承于口，故见口渴；小便黄赤，脉濡数，亦乃湿热之象。此乃肝经湿热所致；法当清利肝经湿热；治宜龙胆泻肝汤：
黄芩10克，栀子10克，龙胆草10克，泽泻10克，木通10克，车前子10克，当归10克，柴胡10克，生甘草8克，生地10克。
上10味，以适量水煎药，汤成去渣取汁温服，日2次。
方中取龙胆草清泻肝经实火，除下焦湿热；取栀子、黄芩苦寒清热泻火；取泽泻、木通、车前子清热利湿；取生地、当归养血滋肝；取柴胡疏利肝经，有利于湿热排泄；取甘草调和诸药。
本文选自《中国百年百名中医临床家丛书（第2版）?内科专家卷：李今庸》（中国中医药出版社出版，李今庸撰著；李琳整理）
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