健康知识库

1、糖尿病肾病的中医学认识及从三焦论治的探讨
糖尿病肾病可归于中医学‘’肾消‘’、‘’水肿‘’、‘’虚 劳‘’等范畴，由"消渴"发展而来。《圣济总录》云：‘’消 渴日久，肾气受伤。肾主水，肾气虚衰,气化失常，开 阖不利，水流聚于体内而出现水肿。‘’现代中医学家 多认为本病病机为本虚标实，在脏腑亏虚（以肝脾肾 为主）气阴两虚的基础上，而有水湿、湿热、气滞、瘀 血、浊毒等邪实为患，治疗多以健脾补，滋养肝肾，益气养阴等扶正固本为主，酌予行气利水，清热化 ，活血化瘀之品。
糖尿病肾病从三焦论治的报道较少，散见于文 献。结合该病的中医病机及三焦功用，三焦 气机瘀滞，水道不通，血络瘀阻在本病发生中占有重 要地位，并且贯穿疾病的始终，治疗上宜从疏通三 焦，调畅气机入手。
关于三焦的认识，历代医家争论颇多，集中 为以下几点：
《素问.灵兰秘典论》云：‘’三焦者，决渎之官，水 道出焉。‘’《难经.六十六难》云：‘’脐下肾间动气者，人 之生命也，十二经之根本也，故名日原。三焦者，原气 之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。‘’明代张景岳在《类经.藏象类》中指出，三焦‘’确有 一 腑，盖即脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大 腑也。‘’，‘’人之一身，外自皮毛，内自脏腑，无巨无名，无 细无目，其于腔腹周围，上下全体，状若大囊者，果何 物耶？且其内着一层，形式最赤，象如六合，总护诸阳,，岂非三焦而何。‘’他认为，三焦为脏腑之外躯体之内的 腔隙，从而将三焦功能归纳为三方面：一是敷布原气，总司人体气化，三焦为原气之别使，主通行三气。二是 三焦作为六腑之一，有疏通水道，运行水液的作用，为 水液升降出入的通道。三是布散营养，排出代谢产物，其中以气化功能尤为重要。人身之阳气弥漫，充斥， 扩散至周身，必以三焦为通道，一切行水之道，皆为三 焦所主。三焦为人身之水道，为水液的运行和气化提 供了道路和场所，水性属阴，但其必赖阳气的蒸腾才 能在气化状态下正常运行和敷布，三焦是人体元气升 降出入，通达脏腑组织的道路，全身水道中水液的环 流输布决定于三焦的开合导引，所以三焦气化正常则 气道通畅，气机通利，水道通畅，脏腑功能正常。三焦 功能失常，气机停滞，水道不畅，水液运行受阻，停积 为肿；气化失司，气机失常，又影响水液正常代谢，致水泛亦为肿。三焦是孤府，遍布全身，囊括其他脏腑，这是其他脏腑所不具有的特点，故三焦功能状态与相 应脏腑息息相关，他脏病变可累及三焦，三焦病变亦 累及他脏。且少阳三焦位居躯壳之内，脏器之外，一腔之大腑，其外应腠理，内邻诸脏，故离表未远，入里未 深，正当表里出入之地带，适具内外转枢之机。《金匮要略.中风历节病》云：‘’营气不通，卫不独 行，营卫俱微，三焦无所御。‘’《金匮要略.水气病》云：‘’血不利则为水‘’，故营血运行正常是保证三焦水道 通畅的重要条件。因此瘀血常为三焦病变的原因，同时三焦气机不利又可导致气滞血瘀。
糖尿病（即中医之‘’消渴‘’病）其病位与肺、胃、肾三脏密切相关，亦同时涉及上、中、下三焦。消渴病日久，三焦气化失常，枢机不利，而见‘’肾消‘’ （糖尿病肾病），肝、脾、肾三脏俱虚（肝肾同属下焦）， 气阴亏耗益甚，饮食津液不化精微，反聚湿成浊，湿浊 之邪停滞，壅塞充斥三焦，水道不通，发为水肿诸症 （糖尿病肾病的临床表现），夹以三焦气滞血停，肾络 瘀阻，故为难治。而且三焦为病最具玄机，既与其前所 述三焦功用关系密切，也因‘’所谓少阳一系，统隶手足 两条经脉，分别内属三焦与胆‘’，胆之经脉虽也循身 侧，但到底经脉在外，部位表浅，不足以胜任内外转枢 之职。三焦则既为通调行水之道，又为游行相火之腑，同具水火两性：既是协助水谷传化之腑，又为元气之 别使而司元真之敷布，因此三焦水火气机之转枢失 职为病之根基，少阳又可与阳明、厥阴等合并而有多 种表现，故‘’少阳为枢‘’，以疏利枢机为第一要义，也是 从三焦论治进而疏通三焦治法的理论依据。
2、从三焦论治糖尿病肾病的临床应用
在上述认识的基础上，针对糖尿病肾 病的‘’疏通三焦，运转枢机，活血利水，滋阴补肾‘’的 治疗大法,并灵活化裁东汉张仲景《伤寒论》柴胡汤、五苓散；宋代《太平惠民和济局方》四物汤；宋代钱乙《小儿药证直诀》六味地黄丸，合为‘’小四五六汤‘’用 于临床获得了较好的疗效。
方中小柴胡汤疏通三焦，理气和解，调畅枢机；四物汤养血活血祛瘀；五苓散通阳化气，利水渗湿；六味地黄丸滋阴补肾，益化源,奉生气；其中又寓有 四君子汤在内兼有益气之功。小柴胡汤与五苓散两 方相合即为《丹溪心法》柴苓汤，国内外诸多文献报 道用柴苓汤治疗肾病疗效肯定；小柴胡汤合四物汤 即《重订通俗伤寒论》柴胡四物汤（即去参、姜、枣、合 四物汤）疏气和血活血；小柴胡汤合六味地黄丸未见 文献记载，但临证应用多有良效，可收疏利气机，滋 阴补肾之功。合为小四五六汤，有疏通三焦、运转枢 机、活血利水、脾肾双补、攻补兼施、阴阳相济的特点， 可调畅气机、行气祛瘀、升清降浊、上下宣通、内外畅 达，使气化得利，水道得畅，三焦得通，脏腑得用。
柴胡15g、黄芩10g、党参 15g、制半夏lOg、白芍10g、生熟地各10g、川芎 10g、当归10g、猪茯苓各10g、桂枝3g、白术10g,、泽泻10g、山茱萸10g、山药10g、丹皮10g、生姜3片、甘草3g、大枣3枚。临床应用时可结合辨证论治.，随症加减：口渴明显加知母、天花粉、玉竹；肿甚 加玉米须、大腹皮；肢冷加黄芪；瘀血明显者加丹参、地龙；肾功能减退加六月雪、大黄等。总之以三焦功 用为基础，结合糖尿病肾病病理和临床特点，从三焦 论治并应用‘’小四五六汤‘’治疗糖尿病肾病对改善症 状，延缓病情进展有确切的临床意义。并且从三焦论 治该病有执简驭繁，提纲挈领的指导意义。
杨某某，男，6O岁。因反复多饮，多尿，消瘦2O 余年，双下肢水肿1月，于2004年5月2日初诊。
患者有糖尿病史20余年，初口服降糖药，后因血糖控制欠佳于2000年改用胰岛素，平素血糖控制尚可。1月前出现双下肢水肿，并小便泡沫多，未予重视。近日水肿加重，常觉乏力，食欲减退，遂就诊。查体：双下肢中度凹陷性水肿，舌暗，苔白腻，脉沉细。尿常规：尿蛋白（+++）；24h尿蛋白定量4.3g；血浆白蛋白33g；血肌酐147μmol／L。西医诊断：糖尿病肾病；中医诊断：水肿、脾肾亏虚夹瘀浊型。治疗：西医继续予 以胰岛素降糖，中医从疏通三焦论治，以‘’小四五六 汤‘’加减。处方：柴胡15g、黄芩10g、生地10g、川芎 10g、当归10g、猪苓，茯苓各10g、白术10g、泽泻 10g、玉米须30g、山茱萸10g、山药10g、丹皮10g、丹 参10g、地龙10g、六月雪30g、大黄8g(后下)、生姜3 片、大枣3枚。水煎服，日1剂。
两周后水肿较前减轻，乏力改善，食欲好转，大 便每日2~3次。前方去玉米须，大黄减至5g，余药同 前，继服两周，诸症明显改善，复查：尿蛋白(++),，24h尿蛋白定量2.2g，血浆白蛋白37g，血肌酐 130μmol/L。其后患者一直坚持在门诊服中药治疗,，至今一般情况良好。