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1精于辨证论治，提出辨证抓主证理论

“辨证抓主证理论”是余在继承传统中医辨证论治理论的基础上，结合临床经验提出的。“辨证抓主证理论”是运用辩证法思想，对中医“辨证论治”理论体系的继承和升华，提取出其辨证论治的核心内容是抓主证，是指导临证诊治的创新性中医理论学说。中医治疗疾病能否取得较好的疗效，辨证准确是其重要前提，余之所以能够治愈大量疑难重症，精于辨证是重要原因之一。

余认为：辨证论治是中医的精髓。一个经验丰富、高明的医生，主要是辨证熟练准确，立方遣药能中肯綮。医者必须抓住主证，但当某些次证、兼证较明显、较重，会使主证发生变化，影响主证的治疗时应在抓主证的同时，兼顾次证、兼证。主、次证兼顾的治疗，也是为了更好地治疗主证。无论是单纯抓主证，还是兼顾次证、兼证，均应根据具体病情来确定，如此，有条不紊的辨证治疗，才能收到事半功倍之效果。当然，任何证候都不是一成不变的，主证也可能随疾病的发展变化而改变，因此，临证应随着证候的不断转化，随机抓住主证，确定治则治法，方能虽变不乱，直中肯綮。在错综复杂扑朔迷离的证候中，必须认清真伪，抛弃非本质部分，抓住疾病的实质，达到辨证准确，论治中肯。《素问·标本病传论》谓：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”

2辨证辨病相结合

余认为，辨证论治虽是中医的精髓，但它毕竟受历史条件的局限，存在着不足之处，应借助于现代科学之诊断手段，与西医辨病相结合，才会大大开阔诊治的思路。

余主张，一是在中医辨证的基础上，借助西医诊断手段为我所用，以开阔辨证论治、立方遣药的思路；二是对某些疾病中西药合用，能相互协同，增强疗效，去除一些副作用。辨证与辨病相结合，绝非抛开中医理论、中医辨证论治，按西医的诊断去应用中药，而是中西医的有机结合，是取长补短，相得益彰。

辨证与辨病结合互参，中医西医结合是提高疗效的关键，但是临床诊治疾病必须坚持中医特色。要用西医之长补我们中医之短。余临证中对内科杂病重视中医的辨证与辨病相结合。尤其一些疑难顽疾，西医多项检查往往无阳性结果及明确诊断及治法，余通过四诊，收集资料后，辨证与辨病相结合，而后立法用药，疗效显著。

3重视脏腑辨证，提出调补脾肾理论

余认为辨证必求于本，本于八纲，本于脏腑，不论疾病如何复杂或如何简单，都要辨清寒热、虚实、阴阳、表里，以明确病性、病位；辨清脏腑，找到病位。疾病各有所属脏腑，找到病变脏腑即寻到了疾病的根源。而五脏之中，脾与肾即“后天”与“先天”，生理上相互资助，相互促进，病理上相互影响。受前贤李东垣补脾治后天和张景岳补肾治先天的影响，余在脏腑辨证中，对肾炎等病尤为重视脾肾两脏，提出调补脾肾理论。

余推崇“水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，则一身皆治，二脏不和，则百病丛生”的理论。“虚证虽有五脏之不同，阴阳气血之区别，但脾肾尤为重要。盖脾为后天之本，气血生化之源。肾为先天之本，主藏精。二者为五脏之根本。”《素问·厥论》曰：“脾主为胃，行其津液者也。”脾运化水谷精微的功能正常，机体消化吸收功能方才健全，才能为生化精、气、血、津液提供养料，使脏腑、经络、四肢、百骸及筋肉皮毛得到充分濡养，从而进行正常的生理功能活动。反之，“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”（《素问·太阴阳明论》）。肾为先天之本，五行属水，主骨生髓，主水液代谢，《素问·逆调论》称：“肾者，水脏，主津液。”《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也……聚水而生病也。”这些充分说明，一旦肾失气化、主水失司，就会使水湿积聚，浊毒内蕴。此外，“脾阳根于肾阳”，脾之健运，须借肾阳之温煦，而肾中精气亦赖于脾所运化水谷精微的充养。

调补脾肾理论，在临床上应视患者的具体情况灵活运用。“调”就是调理脾胃，“补”即是补肾。调脾重在促使脾气健运，不可过用香燥之品，以免伤津耗液，影响气血生化；补肾有滋补和温补之别，不可过用滋腻碍脾之物，以免造成脾气呆滞。

4善用辩证法，指导临床

余对《伤寒》《金匮》及东垣学说造诣较深，临证喜用他们的方剂，并善于针对病机之错综，应用两类作用相反，或者性质完全对立的药物组成同一方剂，如常用的散敛合用、寒温并用、消补兼施等法，利用其相反相成的作用，以达到治疗的目的，体现出辩证法思想的内涵。

如对慢性泌尿系感染的治疗，余经大量临床病例观察，认为其病机多属气阴两虚，膀胱湿热，但有一部分患者，尤其是老年尿路感染病人，多伴有肾阳不足，失于温通化气之功，故常于清热利湿之剂中加入茴香、故纸、乌药、益智仁等温阳行气之品而收效；再如对肾结石的治疗，常于清热利湿排石之剂中加入乌药、茴香等温通阳气之品，以助于结石排出。又如治疗尿崩症，辨证属上热下寒之证，上则肺胃燥热灼伤津液，下则肾阳衰微，治疗纯寒纯热之剂皆非所宜，上则清肺胃之热生津止渴，以白虎加人参汤合生脉饮“壮水之主以制阳光”，下则温肾助阳固摄缩尿，用桑螵蛸、龙骨、覆盆子，尤须温助肾阳，用附子、益智仁、补骨脂等“益火之源以消阴翳”等等。皆体现寒温并用的辩证法思想。

5治法有宗，师古不泥

余之医学理论源于对《黄帝内经》《伤寒杂病论》等的精研，治法多尊仲景，兼采古今各家之长，但师古而不为古之陈规所限，有所创新。余主张读古人书用其方，既要不失古人原方原意，又不要被其束缚，“遵古而不泥于古”，依其法而不泥其方。正如在《张琪临证经验荟要》中所说：“方药内容丰富多彩……还应在理论指导下变通应用，使之恰中病情。”如以桃核承气汤去芒硝加凉血止血之剂而泻热逐瘀、以凉血止血法自拟桃黄止血汤，治疗肾病尿血属于热壅下焦、瘀热结滞、血不归经。临床各类尿血，日久不愈，而有瘀热之象者，用之多可收效。

6古方新用，创制新方

在古方的基础上加减变化，使之更加符合病情，切中病机，是余用药一大特点。如对肾衰的治疗，余认为慢性肾衰病位在脾肾，本虚标实，虚实夹杂，标证若以湿浊毒热入侵血分，血络瘀阻为主者，以清热解毒、活血化瘀为法，用《医林改错》解毒活血汤加味治疗，临床颇见效验。原方治“瘟毒烧炼，气血凝结，上吐下泻”，肾衰虽与之病因不同，但病机相同，故以此方治疗多有效。

余积数十年临床经验，创制出许多行之有效的新方剂。所处之方，配伍严谨，用药精当，每获良效。如瘿瘤内消饮治疗淋巴腺结核、甲状腺硬结、甲状腺囊肿等；活血解毒饮治疗静脉炎；决明子饮治疗高脂血症；利湿解毒饮治疗湿热毒邪蕴结下焦，精微外泄之慢性肾病日久，尿蛋白不消失者等等，均为余在多年临床实践中摸索和创制的有效方剂。

7权衡药味，果敢精当

经过多年临床，余认为，临证时应果敢用药，不敢用药会影响疗效。如曾治一例极危重肺结核并发感染患者，重用石膏200g，连续使用使病人转危为安。石膏剂量可随病人年龄、体质不同而变更。再如用甘遂治疗肝硬化腹水、肾病综合征高度腹水，用量宜从小剂量开始，因个体差异较大，有人服药3～5g即泄水甚多，有人用10g才能下泻水样便，余最多用至15g。

8疑难病症，大方复治

余对疑难病症病机虚实寒热错杂，用大方复治法药味多达20几味，旨在寒热虚实正邪兼顾，常能取得较好的疗效。如治疗慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭就是如此，否则疗效不佳。余认为《备急千金要方》《外台秘要》《太平惠民和剂局方》，其中很多大方药味多达20～30味，就是根据病机错综复杂而设，值得学习挖掘和发扬。

9擅用活血化瘀法

余认为，目前国内关于活血化瘀的报道较多，但大都从现代医学角度探求其机制，而对中医学有关血瘀的病因病机治则探索较少。活血化瘀法临证应用非常广泛，疗效卓著，但必须随证求因，审因论治，尤其应病证结合。血瘀的因素有气虚、气滞、因寒、因热、痰湿、水蓄、风气的不同，治疗不能千篇一律。

余临床应用血府逐瘀汤治疗多种疾病，如冠心病、心绞痛属于气滞血瘀者；由于凝血功能障碍的各种出血，如呕血、便血、尿血、阴道出血等；心肺功能障碍，出现呼吸困难，发绀及心衰、休克等（由于血流灌注不足所致）；脑外伤综合征、消化道各种瘀血及妇科瘀血等。癫狂梦醒汤治疗神志病如秽语综合征、痫证、神经官能症。补阳还五汤治缺血性中风及中风后遗症，脉见弦迟微弱者甚效，余在临床应用此方，有时并不局限于上述病。凡肢体不遂，辨证属“气虚血滞”者，用此方皆效。自拟痛风汤治疗风湿痰热互结、血络痹阻形成痹证（痛风）；解毒活血汤治疗急慢性肾功能衰竭等。余曾撰写“活血化瘀在临证中的应用”一文，为活血化瘀开阔了新的思路。

10临证求精，思维独特

精于四诊合参诊病、善用脏腑八纲辨病、创立多元化论病、创新观论病四个方面是余治疗慢性肾衰竭的临证思辨特点。余临证中重视问诊、望诊及脉诊；运用脏腑与八纲论治相结合分期辨治慢性肾衰竭；积累了多元化的论治经验，应用大方复治法取得良效；临证善于辨证，以证立法，施法灵活，依法选方；在选方用药上，尚有古方新用、化裁古方、创制新方的创新观。

1精于四诊合参诊病

余认为，辨证论治是中医的精髓。在中医诊察疾病望、闻、问、切四种方法中，在诊治慢性肾衰竭疾病时余尤为重视问、望及切诊。《灵枢·本脏》指出：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”《丹溪心法》也认为：“欲知其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内，盖有诸内者形诸外。”通过诊察形体、面色和舌脉等外在变化，就可以了解体内脏腑的虚实、气血的盛衰和阴阳的消长，弄清病变的部位和性质，从而为“辨证”提供依据，是临证思维的基本形式之一，亦是以象测藏。象与藏，即表象与本质。“有诸内必形诸外”，临床证候（象）是人体组织器官（藏）在病理状态下的外在表现。

2善用脏腑八纲辨病

余运用脏腑与八纲辨证相结合的方法，抓住慢性肾功能衰竭主要矛盾，来认知此病的病因、病机与发展变化规律。慢性肾衰竭病情复杂，疾病发展不同阶段机理错杂，病常损及多脏多腑，其表里寒热虚实交织在一起，阴阳可变可转化，辨证准确方能定准治则，用药方能有的放矢。

余认为慢性肾衰竭多由慢性肾病日久发展而来，在慢性肾病阶段，虽然临床表现特点不尽相同，但就其疾病演变过程分析，与肺、脾、肾三脏功能失调，膀胱气化不利，三焦气化失司密切相关，尤其脾肾虚损是慢性肾病的病机关键。从慢性肾病发展至慢性肾衰竭，脾肾两虚贯穿其始终。诸如慢性肾衰竭病人临床上所出现的腰痛膝软、乏力贫血等均由脾虚肾虚日久所致，此为慢性肾衰竭之本虚。而脾虚运化失司，水湿内停，肾虚气化不利，浊不得泄，升清降浊之功能紊乱，湿浊内蕴，日久必化为浊毒，湿浊毒邪内蕴日久致血络瘀阻为患，临床出现脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌紫瘀斑等症，此为本病之标实。

余尤其强调，慢性肾病发展至慢性肾衰竭阶段，大多已有湿浊郁久化毒，湿毒入血，血络瘀阻的病理改变。这些病理改变虽然源于正虚，但其留滞停蕴，又会进一步加重正气的耗损，使慢性肾衰恶化。

因此以脏腑八纲的辨证方法论治慢性肾衰竭，脾肾两虚、湿毒内蕴、血络瘀阻、正虚邪实、虚实夹杂为慢性肾衰竭病机演变的基本特征。这种特征决定了慢性肾衰竭病势缠绵，证候多变，难以速愈。但在病情发展变化的不同阶段，如慢性肾衰竭代偿期、失代偿期及肾功能衰竭期、尿毒症期等阶段，其虚实的变化亦有一定规律，分期分阶段的论治经验是余“由果论因”，注重病证的条分缕析，即注重“审证求因”重要的临床思维方式的结果。

同时，余在实际临证时，既守上述经验归纳总结的常法，但亦有变法，灵活变通。所谓“知常达变”亦是余临床思维的重要内容与形式之一。因病有常证与变证，治有常法与变法，药有常方与变方。常是变的依据，变是常的演化，因此要动态辨治疾病。慢性肾衰竭的发生与发展既有自身所具有的规律性，同时又受到各种外部因素的影响。各期各阶段的病情均不是一成不变的，同病可异证。治疗也要考虑因人、因地、因时来确定，所谓“病无常形，治无常法，医无常方，药无常品”。

3创立多元化论治疾病

慢性肾衰竭为慢性肾病发展的终末期，病情进行性受损加重，发病机制复杂，兼并症状多而缠绵，寒热虚实，病机错综复杂，非一元化理论能阐明，更非一方一法所能奏效。因此，余多年来对慢性肾衰竭的治疗创用多元化论，喜用大方复治法，也常取得较好疗效。多元化论的诊病、治病临证经验，源于博采众家择善而从的思维，辨证与辨病相结合。

余主张，一是在中医辨证的基础上，借助西医诊断手段为我所用，以开阔辨证论治、立方遣药的思路；二是对某些疾病中西药有机地合用，能相互协同，增强疗效，去除或减少一些副作用。辨证与辨病相结合能取长补短，相互资助。

针对病机错杂的慢性肾衰竭，余善用作用相反或性质对立的药物以应对复杂的发病机制，如散与敛、寒与温并用，消与补兼施，气与血、阴与阳互补，为常用治法，如益气补脾肾、清热泻浊、活血化瘀诸法多元化治疗，多法合用体现多元化的思想。多元化论治疾病的思想和临证思维模式，是余定式活用的结果。所谓定法定方在具体使用上又是变通和灵活的。余主张治疗的个体化和三因制宜，使临床思维表现出不拘一格的动态性。

4古为今用的创新观

余临证善于辨证，以证立法，施法灵活，依法选方。在选方用药上，尚有古方新用、化裁古方、创制新方的创新观。多年临床实践的摸索，余亦创制出诸多行之有效的治疗肾病的经验方药，充实与完善了前人及西医之所未有的治法与方药。