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患者肖某，男性，37岁，长沙人。

【初诊】1986年9月8日。

[主诉]胃脘隐痛反复发作2年半，加重1周。

[病状]患者于1984年上半年在过度劳累后出现胃脘部轻微隐痛，因能忍受，未去医院就诊，仅自购“陈香露白露”治疗。近1周出差后症状加重，现胃脘部隐痛，持续不已，凌晨尤甚，按之加重，难以忍受，与饮食无明显关系，嗳气，喜温饮，口苦不干，纳差，脘不胀，但胸及右胁部不适，有时心悸，大便溏，每天1～2次，乏力明显，寐差，舌质淡暗，苔白微腻，脉弦虚。形体消瘦。

胃镜：食道、贲门口、胃底未见异常。胃体粘膜红白相间，以红为主，胃体下部前壁可见粘膜下血管。胃角形态正常，胃角、胃窦粘膜红白相间，以红为主。胃蠕动良好。幽门口圆形，开闭自如。十二指肠球部粘膜花斑状。诊断为慢性浅表性胃炎，十二指肠炎。

病理：（胃体）轻度慢性浅表性胃炎。

[诊断]中医：胃痛，脾虚肝郁证；西医：慢性浅表性胃炎，十二指肠炎。

[治法]健脾益气，疏肝解郁，理气通络。

[方药] 柴芍异功散加减。

柴胡6g，酒白芍15g，党参15g，炒白术10g，茯苓12g，当归10g，陈皮10g，神曲10g（布包），醋延胡索6g，细辛3g，黄连3g，蒲黄15g（布包），丹参15g，酸枣仁10g，甘草5g。10剂。

【二诊】1986年9月19日。

服上方4剂后胃脘痛明显减轻，夜间已能忍受，嗳气减少，纳食转佳，每日可进食大米饭400g左右，大便溏，每日1次，舌质淡暗，苔白微腻，脉弦细。病已见效，守原法加减。

柴胡6g，酒白芍15g，党参15g，炒白术10g，茯苓12g，当归10g，陈皮10g，神曲10g（布包），醋延胡索6g，郁金10g，甘松10g，生蒲黄15g（布包），丹参15g，甘草5g。7剂。

【三诊】1986年12月12日。

上方间断服用30余剂。现胃脘隐痛已少，但近1周胸脘痞胀明显，有堵塞感，在进食后出现，嗳气有酸腐气味，睡前消失，纳食乏味，大便、小便正常，舌质淡暗，苔白腻，脉弦滑。复查胃镜，结果为食道、贲门口、胃底、胃体、胃角粘膜光滑，未见溃疡、肿块。胃窦粘膜红肿，但未见溃疡、肿块。蠕动可。球部粘膜正常。诊断为胃窦浅表性胃炎。病理示（胃窦）粘膜慢性浅表性炎症。辨证为肝郁食滞，拟改用疏肝解郁、理气化食之法，用越鞠丸加减。

苍术10g，川芎6g，香附10g，神曲15g（布包），山楂10g，莱菔子5g，鸡内金10g，麦芽15g，枳壳10g，桔梗10g，厚朴10g，紫苏梗10g，生蒲黄15g（布包），丹参15g，旋覆花10g（布包），甘草5g。7剂。

【四诊】1987年1月14日。

患者服上方21剂。现胃脘不痛，痞胀不明显，守前法以巩固疗效。

苍术10g，川芎6g，香附10g，神曲15g（布包），山楂10g，莱菔子5g，鸡内金10g，麦芽15g，枳壳10g，桔梗10g，紫苏梗10g，生蒲黄15g（布包），丹参15g，党参12g，黄芪30g，甘草5g。7剂。

【结果】患者无明显胃脘不适，于1987年4月24日复查胃镜，结果见食道、贲门口、胃底、胃体、胃角均正常。胃窦红白相间，以红为主，未见溃疡、糜烂。蠕动可，胆汁反流可见。球部未见异常。诊断为浅表性胃窦胃炎（胆汁反流性）。

【按】此案患者多次因劳累而发病，《素问·举痛论》曰：“劳则气耗。”《黄帝内经素问遗篇·本病论》曰：“饮食劳倦即伤脾。”乃知其病乃因劳累后耗气、伤脾所致，气耗则乏力、消瘦，脾伤则纳差、便溏。并且脾为气血生化之源，脾健则水谷精微充足，才能不断地输送和滋养于肝，即《医宗金鉴·删补名医方论》所谓：“肝为木气，全赖土以滋培。”此时脾失健运，既水谷精微化生不足，而致肝木失荣，又水谷腐熟转输不及，而致土壅木郁，两者皆能影响肝主疏泄的功能，从而气机郁滞，不通则痛，出现胃痛、嗳气。同时患者病逾2年，且按之加重，舌质兼暗，此乃久病入络的证据；喜温饮而苔白微腻，乃兼寒、兼湿之象；口苦，要警惕其化热；心悸、寐差，要警惕其母病及子。其脉弦虚，弦为肝脉，虚主气虚，乃脾虚肝旺之象。其治疗以柴芍异功散健脾益气，疏肝理气；加当归，配合方中的白芍柔肝以缓其急；加延胡索、蒲黄、丹参，活血化瘀以通其络；加细辛以散寒，黄连以清热，神曲以化食，酸枣仁以安神，配合方中之茯苓以渗其湿。全方以健脾疏肝为主，兼顾入络及夹寒、湿、热的病机，药证相符，故渐取其效。

第三诊病情突然转变，出现痞胀、堵塞、嗳气酸腐，诚如《灵枢·胀论》所说：“胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食。”乃伤于食所致。《灵枢·百病始生》言：“卒然多食饮则肠满。”食入于胃，超过脾胃的消化、吸收功能，则阻滞于中，影响脾胃气机的升降，从而加重肝胃气滞的见证，舌脉之象也开始出现转变，使肝郁转化为疾病主要矛盾，遂改用越鞠丸疏肝解郁、理气化食。然患者发病的根本还是脾虚，故在症状缓解后还是加用参、芪扶脾以收功。

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