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水肿，在《金匮》里有专门论述，但也见于其他病证之中。如“消渴小便不利病”篇、“妇人妊娠病”篇、“痰饮病”篇以及《伤寒》少阴病等。水气和痰饮同出一源，皆为人体水液运行失常停留于体内所致之病，而水肿为水液停于全身所致，因而有浮肿症状。关于水气病的分类，在《金匮》水气病中是根据病因、症状而分为风水、皮水、正水、石水。在治疗方面，仲景首创发汗、利水、逐水之法。后世医家，多根据这些法则组方用药或选用仲景方药治疗水肿病甚至不少疑难重证获得可靠的疗效。现将临床常用诊治方法介绍如下。

一、阳水

（1） 风水泛滥证

症候：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势急骤，往往伴有外感风热证或风寒证。多有恶寒，发热，肢节酸重，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛；偏于风寒者，兼恶寒，咳喘。偏于风寒者，苔薄白；偏于风热者，舌质红。脉象：偏于风寒者，脉浮滑或浮紧；偏于风热者，脉浮滑数，如水肿较甚，亦可见沉脉。

分析：风邪外袭，肺气失宣，不能通调水道，下输膀胱，所以小便不利，全身浮肿。风属阳邪，其性轻扬，善行数变，风邪与水液相搏，风助水势，所以水肿起于面目，很快遍及肢体。邪在肌表，卫外的阳气受到遏制，故可恶寒，发热，肢节酸重。水气侵犯肺脏，宣降功能失职，所以咳嗽而喘。苔薄白，脉浮滑或浮紧，乃风水偏寒之象。咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数，是风水偏热之征，若水势严重，阳气被遏，故见沉脉。

治法：散风清热，宣肺行水。越婢加朮汤主之（麻黄、石膏、甘草、大枣、白朮、生姜）。

加减：1、如咽喉红肿疼痛，可去姜、枣，加板蓝根、蒲公英、牛蒡子、连翘清热解毒。2、热重伤阴，囗亁、舌质红，加生地、玄参养阴清热。3、风寒偏盛，恶寒无汗脉浮紧，为风寒外朿皮毛，可去石膏，加羌活、苏叶、防风发汗袪风。4、若见血尿者，加小蓟、荠菜花、白茅根等以清热止血。5、若见咳喘，加前胡、杏仁、陈皮、苏子，甚则加桑白皮、葶苈子以泻肺平喘行水。6、若囗不渴，为肺胃之郁热不甚，去石膏，加茯苓皮、冬瓜及以利小便。

中成药：可选用肾炎解热片（白茅根、连翘、荆芥、杏仁（炒)、陈皮、大腹皮、泽泻（盐制)、茯苓、桂枝、车前子（炒)、赤小豆、生石膏、蒲公英、蝉蜕）。功效：疏解风热，宣肺利水。本方为治外邪束表、肺失宣发、肾失开合所致发热不恶寒或热重寒轻，头面眼睑浮肿，咽喉肿痛或口干咽燥，肢体酸痛，小便短赤，舌苔薄黄，脉浮数等属风热证者的有效成药。方解: 方中以白茅根、蝉蜕、荆芥、连翘透散外邪，清上焦之热为主药；茯苓、泽泻、赤小豆、大腹皮、车前子、陈皮理气利水消肿；生石膏、杏仁可清肺经郁热而肃降肺气，又肺为水之上源，故可加强利尿消肿之功，蒲公英清热解毒共为辅药；大量清热药中，佐以桂枝，以防苦寒之过，并寓振奋膀胱气化之意，本品表散药物与利水药物同用，共奏疏解风热，宣肺利水之功效。

（2）表虚风水证

证候：风湿，脉浮，身重，汗出恶风；风水，脉浮，身重，汗出恶风。舌淡苔白。

分析：脾虚不运，水湿内蕴；肺虚不固，复感风寒；水湿与风邪相博于肌表腠理之间。风邪在表，卫外不固，故汗出恶风、脉浮；湿郁肌腠，则身体困重；水湿内停，布化失常，则小便不利而肿；舌淡苔白，为肺脾不足也。

治法：益气祛风，健脾除湿。用防己黄芪汤主之；（防己、黄芪、甘草、白术、生姜、大枣）。

加减：1、身肿明显者加茯苓皮、大腹皮、桂枝。2、身痛者，加附子。3、肝脾不和而腹痛者，加白芍柔肝缓急止痛。3、肺气不利而喘，加麻黄少许平喘。4、若气上冲见心下悸动，加桂枝平冲降逆。5、肾虚加杞子、菟丝子、桑寄生、川断。6、阳虚加巴戟、鹿角霜、附子、肉桂。7、脾虚便溏加茯苓、苡仁。

（3）湿热壅盛证

症候：遍体浮肿，皮肤绷紧光亮。胸晥痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便亁结。苔黄腻；脉沉数或濡数。

分析：水湿之邪，鬰而化热，或湿热之邪壅滞于肌肤经隧之间，故遍体浮肿皮肤绷紧光亮。由于湿热壅滞三焦，气机通降失常，故见胸晥痞闷。若热邪偏重者，津液被耗，故见烦渴，小便短赤，大便亁结。苔黄腻，脉沉数或濡数，均为湿热之征。

治法：通利二便，分利湿热。用己椒苈黄丸主之（防己、椒目、葶苈子、大黄）。

加减：1、肿势严重，兼气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力者，为水在胸中，上迫于肺，肺气不降，宜泻肺行水，可用《伤寒论》五苓散（桂枝、白朮、茯苓、猪苓、泽泻）、《华氏中藏经》五皮饮（桑白皮、橘皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮）等方合《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤（葶苈子、大枣），以泻胸中之水。2、湿热久羁化燥伤阴，水肿与伤阴并见，出现水肿，而见囗燥咽亁，大便亁结，治当兼顾，可用猪苓汤。3、若湿热之邪，下注膀胱，伤及血络，可见尿痛、尿血等症，酌加凉血止血药，如大小蓟、白茅根等。

至于攻逐一法，为历来治阳水肿甚之法。用之得当，有立竿见影之效，但需视病情需要而定。一般而论，病起不久，肿势较甚，正气尚旺，此时抓紧时机，以祛水为急务，适当选用攻下逐水药，使水邪从大小便而去，俟水退后，再议调补，以善其后。病在后期，脾肾两亏而水肿尤甚，若强攻之，虽水退可暂安一时，但攻逐之药，多易伤正，究属病根未除，待水邪复来，势必更为凶猛，病情反而加重，正如《丹溪心法·水肿》中所指出：“不可过用芫花、甘遂、大戟猛烈之剂，一发不收，吾恐峻决者易，固闭者难，水气复来而无以治之也。”所以逐水峻药应慎用之。

（4）湿毒浸淫证

症候：眼睑浮肿，延及周身，小便不利，身发疮痍，甚者溃烂。恶风发热。舌质红，苔薄黄；脉浮数或滑数。

分析：肺主皮毛，脾主肌肉，肌肤疮痍湿毒未能及时清热消散，内归肺脾，致肺不能通调水道，脾不能运化水湿而小便不利。风为百病之长，故病之初起，多兼风邪，是以肿起眼睑，后延及周身，有恶风发热之象。其舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数，皆乃风邪夹湿毒所致。

治法：宣肺解毒，利湿消肿。用麻黄连翘赤小豆汤主之（麻黄、连翘、赤小豆、生梓白皮、杏仁、甘草、生姜、大枣）。

加减：1、若脓毒甚者，当合用《医宗金鉴》五味消毒饮（金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵）2、若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓。3、若风盛而瘙痒者，加白鲜皮、地肤子。4、若血热盛而红肿者，加丹皮、赤芍。5、大便不通者，加大黄、芒硝。

二、阴水

（1）脾阳不运证

症候：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，劳累后加重，小便短少。面色萎黄，纳减便溏，神倦肢冷，脘腹胀闷。舌质淡，苔白腻或白滑；脉沉缓或沉弱。

分析：中阳不振，健运失司，气不化水，以致下焦水邪泛滥，故身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起。脾虚运化无力，脘闷纳减，腹胀便溏。脾虚气血生化乏源，阳不温煦，故。面色萎黄，神倦肢冷。阳不化气，则水湿不行而小便短少。舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱乃脾阳虚衰，水湿内聚之征。

治法：温运脾阳，以利水湿。用防己茯苓汤、五苓散主之（防己、黄芪、桂枝、茯苓、甘草、猪苓、白术、泽泻、桂枝。）。

加减：1、大便溏泻，增白朮用量，加肉豆蔲以健脾止泻。2、恶心呕吐，加半夏、陈皮和胃止呕。3、大便柲结，合《和剂局方》半硫丸（半夏、硫黄）以温阳通便。4、肝硬化腹水者，加赤芍、泽兰以活血行水。5、气短声弱，气虚甚者，加增黄芪用量、加人参健脾补气。6、若兼有咳喘不思食者，为脾阳困惫，水气上泛，加紫苏叶、砂仁、陈皮运脾利气。

尚有一浮肿，由于较长时期的饮食失调，脾胃虚弱，精微不化，而见面色萎黄，遍体轻度浮肿，晨起头面肿甚，动久下肢肿胀，能食而疲乏无力，大便如常或溏，小便反多，苔薄腻，脉象软弱，与上述脾阳不振、水溢莫制的水肿不同。此乃脾气虚弱，气失舒展，不能运化所致。治宜益气健脾，行气运湿，不宜分利伤气，可用《和剂局方》参苓白朮散（人参、白朮、山药、莲子肉、炙甘草、茯苓、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆）加减，或加桂枝、黄芪益气通阳，或加补骨脂、附子温肾助阳，以加强气化。并适当注意营养，可用黄豆、花生佐餐，作为辅助治疗，多可调治而愈。

（2）肾阳衰弱证

症候：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，尿量减少或增多。心悸、气促、喓部冷痛酸重，四肢厥冷，怯寒神疲，面色晄白或晦滞。舌质淡，体胖，苔白；脉沉细或沉迟无力。

分析：腰膝以下，肾气主之，肾气虚衰，阳不化气，水湿下聚，故见腰以下肿甚，按之凹陷不起。水气上凌心肺，故见心悸、气促。腰为肾之府，肾虚而水气内盛，故腰痛酸重。肾与膀胱相表里，肾阳不足，膀胱气化不行，故尿量减少，或因下元不固而多尿，故有浮肿与多尿并见。肾阳亏虚，命门火衰，不能温养四末，故四肢厥冷，怯寒神疲。阳气不能温煦上荣，故面色晄白或晦滞。苔白，脉沉细或沉迟无力，均为阳气虚衰，水湿内盛之候。

治法：温肾助阳，化气行水。用真武汤主之（茯苓、芍药、生姜、附子、白术。）

加减：1、阳虚甚者加巴戟、葫芦巴、肉桂心；或合济生肾气丸（熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、咆附子、牛膝、车前子、桂枝）。2、喘息，自汗，不得卧，加人参、五味子、煅牡蛎。3、浮肿，口干渴者用栝蒌瞿麦丸（瓜蒌根、茯苓、怀山药、附子、瞿麦）。4、小便清长量多者，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂以温固下元。5、心悸、唇亁，脉虚数或结代，乃水邪上逆，心阳被遏，瘀血内祖，宜重用附子，加丹参、桂枝、炙甘草以温阳化瘀。6、若见喘促、汗出，脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气，宜重用人参、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蛎、龙骨以防喘脱之变。

本证常与脾阳虚衰证同时出现，而表现为脾肾阳虚，水湿泛滥。因此健脾与温肾两法同时并进，但需区别脾肾的轻重主次，施治当有所侧重。如病程缠绵，反复不愈，正气日衰，复感外邪，症见发热恶寒，肿势增剧，小便短少，此时可按风水论治，但应顾及正气虚衰一面，不可过用表药，以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。此外，对于水肿日久，瘀血阻滞，其治疗常配合活血化瘀法，取血行水亦行之悥。如《医门法律·胀病诸方》载用当归、大黄、桂心、赤芍等药。在临床上常用益母草、泽兰叶、桃仁、红花等，实践证明有加强利尿消肿效果。

中成药：1、强肾颗粒(片)：鹿茸、山药、山茱萸、熟地黄、枸杞子、丹参、补骨脂、牡丹皮、桑椹子、益母草、茯苓、泽泻、杜仲（炙)、人参茎叶总皂苷。功效：补肾填精，益气壮阳，扶正固本。治肾气虚弱、开合失司所致水肿、腰痛、遗精、阳痿、早泄等症。亦可用于属肾虚证的慢性肾炎和久治不愈的肾盂肾炎。方解：方中鹿茸、补骨脂补肾壮阳，枸杞子补肾益精，杜仲补益肝肾、强筋健，山药补气健脾，熟地补血滋阴、益精填髓，山茱萸、桑椹子补益肝肾，人参茎叶总皂苷功同人参大补元气共为主药；丹参、益母草活血化瘀为辅药；茯苓健脾利湿，泽泻利水渗湿，牡丹皮凉血活血共为佐使。诸药相合，共奏补肾填精、益气壮阳、扶正固本、活血化瘀、利水渗湿之功。2、肾康宁片：黄芪、丹参、茯苓、泽泻、益母草、淡附片、锁阳、山药。功效：温肾，益气，活血，渗湿。治肾气不足、水湿内停所致腰酸乏力、尿频、畏寒、浮肿等症有效成药。亦可用于慢性肾炎，肾气亏损，肾功能不全所引起的腰酸、疲乏、畏寒及夜尿增多。方解：方中黄芪补气利水，山药健脾补肾，淡附片、锁阳温肾助阳共为君药；茯苓、泽泻利水渗湿为臣药；丹参、益母草活血化瘀为佐使。诸药合用，共奏温肾益气、活血化瘀、利水渗湿之功。 （3）血虚肝郁脾虚证

症候：妇人妊娠或经期腹中拘急，绵绵作痛，足跗浮肿，小便不利，舌质淡，苔白腻。

治法：养血疏肝，健脾除湿。用当归芍药散主之。

加减：1、肿甚加防己、陈皮、大腹皮。2、肾虚腰痛加菟丝子、川断、仙灵脾。3、气滞明显加枳壳、厚朴。

3 体会

经方治疗水肿，其内容包括西医的多种疾病引起的水肿，如急慢性肾炎、心性水肿、肝性水肿、肺源性心脏病所致之水肿、营养不良性水肿等等。临床运用经方治疗水肿时首先要考虑的是属哪个脏腑经络的寒热虚实病变，其次考虑病因及其部位，分别施于不同的治疗方法和方药。

越婢汤、越婢加术汤和麻黄连翘赤小豆汤，属于发汗、祛风、除湿之剂，适用于风水、皮水、头面四肢先肿的在上在表的实证热证水肿。有人用越婢加术汤治水肿的经验，认为该方的辨证关键在于脉沉和小便不利，有汗无汗均可使用，而且指出不限于风水、皮水，其它水肿亦可根据辨证而使用。赵守真在《治验四忆录》中体会到非大量麻黄不能发大汗，开闭结，经验屡效。若仅寻常小邪，则又以小量为宜。个人体会是：第一是否有表证和外感因素；第二是否头面、腰以上肿甚。只要有上述情况，便可考虑应用，不管有汗无汗，麻黄连翘赤小豆汤，适用于风水有里热者，包括有咽喉肿痛，皮疹，或下焦湿热尿赤者，因不论慢性肾炎急性发作病情加重或急性肾炎等等，凡病情加重多有外感之邪存在，故用之可达到驱邪目的。必要时可与越婢汤或加白术汤同用。

己椒苈黄丸已在痰饮节讲述，本方有宣上运中、导下、二便分消的作用，适用于水湿痰饮内盛，饮邪化热，二便不利之证，水肿病同样适用。有人用本方治疗痰饮水湿重症，有是证用是方，如渗出性胸膜炎、心性水肿、急性肝炎、脾功能亢进等，每能收效。用于肝硬化腹水、肝昏迷者，与安宫牛黄丸同服，直至清醒。治1急性肾炎尿毒证小便短赤，大便3日不解，高度浮肿，用本方加车前子、白茅根、甘草，3剂后大便通畅，2～3次/日，尿量增加800～1000ml，三诊神清。可见用本方治疗痰饮水肿，只要湿浊热毒水盛，二便失调，又无表证用之是有效果的。至于舌质可不计较，但舌苔必须黄腻。

防己茯苓汤治疗阴水，《金匮》为皮水证的水肿，具有健脾通阳利水等作用，与五苓散、苓桂术甘汤和防己黄芪汤可相互加减应用。本方使用的辨证重点在于四肢或腹部肿甚，小便不利，形寒怯冷，舌淡苔白腻。有报道用本方治1肝硬化腹水下肢浮肿患者即具以上脾阳虚之症状，与真武汤加减应用获良效，服6剂腹水明显消退。有人常用此二方加减治疗脾肾阳虚型臌胀，疗效颇佳。方中黄芪每用30～60g。腹水盛者加大腹皮、泽泻；肿退，阳复加当归、赤芍、炮山甲、三棱、莪术、生牡蛎等活血化瘀软坚之品。

栝蒌瞿麦丸，功能温肾壮阳利水及生津止渴。适用于下焦阳虚，膀胱气化失职，腰以下浮肿，小便不利，口渴欲饮水等下寒上燥证。临床可改丸为汤，视阴阳寒热轻重而加用不同药物。有报道，将本方用治消渴、癃闭、石淋、水肿，取得良好疗效。有用本方治疗外伤后之小便不利证，而伴有口渴，舌淡红少苔，少腹冷而胀满。有运用本方加味治疗尿路感染186例，有效率为94.6%，并认为尿路感染多属肾气虚和膀胱湿热内蕴，而本方具振奋肾气兼清热作用，个人认为遇此应加滑石、车前子等药为佳，但用量应栝蒌根需倍于附片。

当归芍药散本是治疗妇人妊娠腹痛的方剂。本方组成中以当归、芍药、川芎能养血疏肝解郁，白术、茯苓、泽泻能健脾利水。故后人用它治疗血虚肝郁水肿脾虚证颇为效验。据报道治疗水肿获良效，并认为不管是腹痛还是水肿，其共同的病理基础都是肝阴不足，肝血瘀滞，故用之有效。应用本方的关键在于掌握病机和本方疏肝解郁，养血利湿的适应症，灵活增减。有报道，以本方加味治疗输尿管结石，疗效满意。认为芍药含赤芍甙柔质等，能改善肾功，有镇痛镇痉作用；白术利尿明显而持久；归、芎扩血管，增加肾的供血量。若酌加附、桂则心脏正性肌力增强，血流动力提高，尿量增加，产生冲力，也可增强排石。故个人认为本方可治疗诸如心性水肿下腔静脉郁血；慢肾血虚脾虚水肿；妊娠血虚肝郁脾虚水肿，证见贫血、纳呆、腹胀、尿少、下肢浮肿者；以及肝硬化阴血虚，血郁而脾虚，证见皮肤暗黑、腹水、下肢浮肿、纳呆、便溏而乏力者。亦可用本方加鳖甲、红花、早莲草、车前草等养肝活血利尿药，其效更宏。