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?张存悌

张存悌，男，主任医师，中医科主任，毕业于辽宁中医院，曾任辽宁省中医附属三院内科主任，全国扶阳论坛组委会常务委员。从医30年，以经典为本，擅用经方，对内、妇、儿、皮肤等科常见病、疑难病积累了丰富的临床经验。近年一直钻研、阐扬火神派，著有《中医火神派探讨》、《中医火神派医案全解》等书，擅用附子治疗疑难重症。发表论文、医话200余篇，出版有《欣赏中医》等专著20部。

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?归纳郑钦安运用附子的经验，可以概括为广用、重用、早用、专用等几个特点，下面分别述之。

? ——早? ? 用

1.早用——审机于先，治之于微

仲景应用附子，以“脉微细，但欲寐”为指征，病至少阴方用；李时珍有“乌附毒药，非病危不用”之训。郑钦安则提出不必等到病危之时、病至少阴方用。提倡早用姜附，“务见机于早”，稍见阳虚即应用之，免致虚阳上浮、外越酿成脱症，延至病势严重时才用。他在论述四逆汤时指出：“细思此方，既能回阳，则凡世之一切阳虚阴盛为病者为皆可服也。何必定要见以上病形（指头痛如裂、气喘促等阳虚欲脱之状）而始放胆用之，未免不知机也。夫知机者，一见是阳虚症而即以此方，在分量轻重上斟酌，预为防之，方不致酿成纯阴无阳之候也。酿成纯阴无阳之候，吾恐立方之意固善而追之不及，反为庸庸者所怪也。怪者何？怪医生之误用姜、附，而不知用姜附之不早也。”（《医理真传卷二》）

郑钦安提出“凡一切阳虚诸症”均可应用附子：“凡一切阳虚诸症，如少气、懒言，身重、恶寒，声低、息短，舌润、舌黑，二便清利，不思水饮，心悸，神昏、不语，五心潮热，喜饮热汤，便血、吐血，闭目妄语，口臭难禁，二便不禁，遗尿遗屎，手足厥逆，自汗，心慌不寐，危候千般难以枚举，非姜附何以能胜其任，而转危为安也乎？”（《伤寒恒论·问答》）显然，郑氏扩大了附子的使用范围。

“凡见阴气上腾诸症，不必延至脱时而始用回阳，务见机于早，即以回阳镇纳诸方投之，方不致酿成脱症之候……凡见阳之下趋诸症，不必定要现以上病情（指四肢厥逆，二便失禁已成脱症）而始用逆挽，务审机于先，即以逆挽益气之法救之，自可免脱症之祸矣”（《医理真传卷一》）。强调“务审机于先”。?

例如郑钦安在辨治“谵语”一症时，说到“不问发热、汗出、谵语、口渴、饮冷，但见无神，便以大剂回阳饮治之，百治百生。”敬云樵就此批道：“此论精当，治法绝妙，后言不问其证，决之早也。但见无神，眼之明也。便以大剂，手之快也。百治百生，效之必也。学者先要学此手眼。”

清初医家张隐庵也认识到对阳衰之人应当早用附子，“治之于微，奏功颇易”：“凡人火气内衰，阳气外驰，急用炮熟附子助火之原，使神机上行而不下殒，环行而不外脱，治之于微，奏功颇易。奈世医不明医理，不识病机，必至脉脱厥冷，神去魄存，方谓宜用附子。夫附子治病者也，何能治命？”（《本草崇原》）

沪上火神派名家徐小圃用附子的指征是：神疲，色?，肢清，脉软，舌润，小便清长，大便溏泄不化，但见一、二症，便可放手应用。他认为既有所见，自当大胆投用，常谓：“宁曲突徙薪，勿焦头烂额。”“阳虚症端倪既露，变幻最速，若疑惧附子辛热而举棋不定，必待少阴症悉具而后用，往往贻噬脐莫及之悔。”

按：徐氏所论阳虚之象，“但见一、二症，便可放手应用”附子的精神，确有临床指导意义。

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? ——广? ? 用

2、广用——锦上添花，如同味精

祝味菊说：“附子通十二经，可升可降，为百药之长。”众多医家指出附子“善走诸经”，“可上可下，可补可攻，可寒可热，可行可止，可内可外”，“通行十二经，无所不至”，其广泛适应性使它在温阳祛寒的同时，随其配伍之变化，引导补气、补血、利湿、化痰等药各得其所，发挥着“百药之长”的作用。从这个意义上说，附子不仅为“为热药之冠”，同时亦是重要的引经药，有学者将其比喻为衣饰中的“百搭”，烹调时的调料“味精”，就是这种作用的形象说法。

纵观郑氏广用附子，主要有两种形式：

其一，直接以附子为主药，最常见的就是四逆辈。他在论述四逆汤的功能时说道：“凡世之一切阳虚阴盛为病者为皆可服也”《医理真传卷二》）。“此方功用颇多。得其要者，一方可治数百种病。因病加减，其功用更为无穷。”《医法圆通卷四》）。显然，郑氏扩展了四逆汤的治疗范围。还有其它“四逆辈”、真武汤、麻黄细辛附子汤等等。

其二，在应症方剂中另加附子。最典型的就是理中汤加附子，即附子理中汤。这是因为“下阳为上中二阳之根，无下阳即是无上中二阳也”（《医理真传卷二》）。凡见阳虚，均可加用附子。

例如治上焦阳虚怔忡心悸，方用桂枝龙骨牡蛎汤，“再重加附子”，“加附子者，取其助真火以壮君火也”（《医理真传卷四》）。请看郑氏“桂枝龙骨牡蛎汤”组成：桂枝一两，白芍六钱，龙骨四钱，牡蛎四钱，甘草二钱，生姜五钱，大枣六枚，附子四钱。在方中直接加入了附子，堪称广用附子的典型例证。

治头面畏寒者，“法宜建中汤加附子，温补其阳自愈。”（《医理真传卷二》）

两手膀背痛，因中气不足而致者，“法宜温中行气为主，如建中汤倍桂、附。”（《医法圆通卷—》）

“气不足之疮，即阴症，必由阳不化阴而成，法当大补元阳，方用桂枝汤倍桂，加麦芽、附子、香附主之。”（《医理真传卷四》）

“余每临症，常見独恶寒身痛而不发热者，每以桂枝汤重加附子，屡屡获效。”（《伤寒恒论·太阳上篇》）

“厥而心下悸者，寒水凌于心下也，此以茯苓甘草汤，与理頗是，但其力薄，恐不勝任，莫若用苓桂朮甘汤，重加附子為妥。”（《伤寒恒论·厥陰中篇》）

以上可以看出，均系在经方基础上“加附子”，且常常“重加附子”。

后世如祝味菊等火神派名家在应用阳和汤、小青龙汤、当归四逆汤、补中益气汤、六君子汤、归脾汤、人参养荣汤等温补名方时善于加入附子，应该说都是这种广用附子的体现。吴天士说：“凡用参芪等补气药，多加附子，如案中记载，“附子二钱，回元阳以行参、芪之功”，“必要用附子以行经络，……无桂附以行参芪之功，亦无济于事。”

在寒凉药中也可加用附子，典型如祝味菊将附子与石膏或羚羊合用：“羚羊治脑，附子强心，阳气虚而有脑症状者最宜。”“附子、石膏同用，一以扶阳，一以制炎。附子之温，固可减低石膏之凉，然不能消除其制止分泌之功。体虚而炎势过盛，重附而轻膏，仍是温壮之剂。……此复方之妙也。”（《伤寒质难第十四篇》）。

徐小圃治暑热症的温清兼施法，所创连附龙磁汤，黄连与附子同用，“每年夏季，治愈患者以千计”。

下面请看例案：

■疝气：邓某，患疝，疼痛肿胀异常，恶寒，舌苔白，脉沉紧，予当归四逆加吴茱萸汤与之不应，乃加附子、干姜，三剂平复如初。（萧琢如治案）

按：疝症先用“当归四逆加吴茱萸汤”，但“与之不应”，未效。“乃加附子、干姜”，则“平复如初”，加附子、干姜即体现了广用附子的必要性。

■痢疾：徐姓，男，50 岁。常居于潮湿之地，因饮食不节，突患痢疾，日夜泻数十次，腹部胀满，里急后重，红白相间，高热不退。迁延十余天之久，形瘦色晦，四肢疲乏，几不能行走矣。经介绍至祝味菊处求治，曰：“汝病由于中寒与食滞交阻，郁而成痢，应予温通，中寒得温则化，食滞得通即能下行。”处方：附子12g，熟大黄9g , 槟榔9g，广木香9g，肉桂3g，甘草6g，桔梗12g，芍药12g。连服3 帖，所下赤白之痢甚多，里急后重大减，精神增加，呕吐亦止，渐能饮食。祝氏指示门生曰：“导气汤为治痢圣药，再加附子如锦上添花矣，今用之果然。”（祝味菊治案）

■梅核气：曹某，女，40岁。咽中自觉有物梗碍，已经半月，视咽部并无异常，近年情境不遂。舌淡胖润，脉滑寸弱。此梅核气也，《金匮要略》早有明文：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”形容咽中如有梅核梗阻，吐之不出，咽之不下，但不影响进食。今当按方投之，但夹气郁，半夏厚朴汤合四逆散主之：半夏25g，川朴15g，紫苏10g，茯苓30g，柴胡15g，枳壳10g，白芍15g，炙甘草10g，桔梗10g。7剂。

复诊：效果不著，且见口臭，前方加附子20g，生麦芽30g，再服7剂，药后即愈。（编者治案）

王某，男，26岁。咽部异物感三四天，腰酸，眠差，便溏，嗜困。舌淡赤胖润，脉沉滑寸弱。此亦“梅核气”也，按方投之，因其嗜困、腰酸等症，显露阳虚，故而径加附子。

处方：法半夏25g，川朴10g，紫苏10g，茯神30g，生姜10g，桔梗10g，附子30g，炙甘草15g。5剂。据云服药一天半，咽部异物感即了无痕迹。（编者治案）

■高血压：张某，女，34岁。头晕失眠、口干烦躁已2年，血压波动于150～180／100～110mmHg。舌赤而干，苔薄白，脉象弦滑相兼。脉证合参，此乃肝肾阴虚，肝阳上亢，治以育阴潜阳：

白芍30g，牡蛎30g，石决明30g，生地黄25g，麦冬13g，菊花15g，茵陈15g，泽泻20g，桑寄生30g，水煎服。3剂后效果不显，乃于原方中加入附子5g，服1剂即感头目清爽，夜能入眠。再按原方连服10剂，诸症大减，血压降至140／90mmHg。追访一年，症状及血压虽有时反复，但血压波动范围很小，症状轻微。（王德光医案）

原按：阴虚阳亢，本当滋阴潜阳，若滥用助阳之剂，犹如火上浇油。但王氏认为，附子虽辛热助阳，若适当伍入滋阴潜阳剂中以反治之，不仅不会发生伤阴耗津之弊，反更能使阴柔之剂尽快回生阴津，起到“阳生阴长”的作用，比单用滋阴潜阳之剂更易收功。本例即系一典型的阴虚阳亢证，毫无阳虚、阴寒之兆，但王氏能“无者求之”，果断加用附子，故使疗效彰著（《黑龙江中医药》1985年6期）。

用附子亦须辨证? 郑钦安广用附子绝非滥用附子，而是坚持辨证原则，“总之，用姜附亦必究其虚实，相其阴阳，观其神色，当凉则凉，当热则热”（《伤寒恒论·太阳少阴总论》），“予非专用姜、附者也，只因病当服此。”“予非爱姜、附，恶归、地，功夫全在阴阳上打算耳。学者苟能洞达阴阳之理，自然头头是道，又奚疑姜、附之不可用哉？”（《医法圆通卷四》）明明说的是“当凉则凉，当热则热”，“用姜附亦必究其虚实，相其阴阳，观其神色。”广用附子不要偏执，不要走极端。要知道，附子虽为“百药之长”，但也并非包治百病。

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?——重? ?用

? ?3、重用——“药味要紧，分量更要紧”

郑钦安认为：“阴盛极者，阳必亡，回阳不可不急，故四逆汤之分两亦不得不重”（《医理真传卷三》）。其书中随处即有“峻补坎阳”、“大补元阳”、“大剂四逆汤”之语。可以说，他擅用附子，不仅体现在广用上，更主要的是体现在重用附子上。虽然郑氏没有留下医案，但据唐步祺先生讲，郑氏用附子常至100g、200g……超越常规用量，可谓前无古人。很多文献都记载“他常用大剂姜、桂、附等辛温燥烈之药，治愈阳虚重证而饮誉蜀中。”能用附子也许并不难，能用超大剂量者方显胆识与风格，人们称之为“郑火神”，也许更多的是惊叹于他所使用的超常剂量，这也是经典火神派的特征之一。

? ? ?仲景应用附子，最大量是3枚（桂枝附子汤及白术附子汤），约合今80g，而且主要用于治疗寒湿痹痛。用于回阳时，四逆辈类方最多不过大附子一枚，约合30g。郑氏用量显然超过仲景，这正是火神派超常之处，显出其独特风格。后世火神派传人如吴佩衡、范中林、唐步祺、李可等用附子也常至100、200g甚至更多。人们议论火神派的惊世骇俗，主要就指他们投用附子的超常剂量，“令人咋舌”。

能否熟练应用大剂量附子，是衡量火神派医家成熟与否的一个标志，也是经典火神派的一个标志。任应秋先生曾经评价，“郑氏治疗三阴证，确是颇有盛誉，运用附子量重而准。”专门提到“运用附子量重而准”，予以肯定。

火神派擅用重剂，不仅限于附子一药，其实是经方风格的体现和发展，程门雪先生就称祝味菊、徐小圃、刘民叔三家之善用附子，“是仲景一脉的后劲”。火神派对重用附子积累了丰富而成熟的经验，“变更附子的毒性，发挥附子的特长”，练就过人的胆识，屡起急危重症，正是其超常之处，就此而言，其它医派难以比拟。

“大病必须大药”（箫琢如语），许多火神派名家对此看法相当一致。平常之症可用轻剂，无须重剂，否则药重病轻，诛罚无过，可能偾事；但当大病重症之际，则非寻常药剂所敌，需要重剂方能奏效，否则药轻病重，可能误事，而这需要胆识。

吴佩衡认为：“病至危笃之时，处方用药非大剂不能奏效。若病重药轻，犹兵不胜敌，不能克服。……古有‘病大药大，病毒药毒’之说，故面临危重证候勿需畏惧药毒而改投以轻剂。否则，杯水车薪，敷衍塞责，贻误病机，则危殆难挽矣。”

李可则称小量无效，“在急危重症这块，用小剂量的话，只能是隔靴搔痒”。河北名医刘沛然说：“药量者，犹良将持胜敌之器，关羽之偃月刀，孙行者之千斤棒也。”李可说：“剂量，是方药治病的核心一环，犹如将军的刀剑。”“你收缴了他的青龙堰月刀，他还有什么威风！”

清柯韵伯说“今之畏事者，用乌、附数分，必制熟而后敢用，更以芩、连监制之，焉能挽回危证哉？”

如果说，在经方基础上广用附子是锦上添花，那么重用附子则如虎添翼。试举几例说明“药味要紧，分量更要紧”的道理：

■吴球，浙江人，曾为明太医，人誉“吴附子”。一富室患中寒阴证，名医盈座束手。后吴御医至，诊之曰：非附子莫救，令人拣极重者三枚，生切为一剂，计量三两投之。众医咋舌，私自减其半量，以一两半为剂进之，病遂已。吴复诊曰：为何减吾药量？吾投三枚，将令其活三年，今止活一年半耳。后年半果病发而卒。

■罗君，患伤寒已三日，始迎余诊视。脉数大无伦，按之豁如，舌色纯黑，大发热，口渴，头面肿如瓜，颈项俱肿大，食不能下，作呕，夜不能卧。余见病势殊觉可畏。问：“何以遂至于斯？”答曰：“前日犹轻，昨服余先生附子五分，遂尔火气升腾，头面尽肿，颈项粗大，锁住咽喉，饮食不能下，实是误被五分附子吃坏了。”余笑曰：“附子倒吃不坏，是‘五分’吃坏了。”问：“何以故？”余曰：“此极狠之阴证也。前贤所谓阴气自后而上者，颈筋粗大；阴气自前而上者，胸腹胀满。项与头面俱肿大，正此证之谓也。附子要用得极重，方攻得阴气退。若只数分，如遣一孩童以御千百凶恶之贼，既不能胜，必反遭荼毒。今日若延他医，不能辨证，见此病状先疑为火，又闻尔被附子吃坏之说，彼必将前药极力诋毁一番，恣用寒凉一剂，病人必深信而急服之。呜呼！一剂下咽，神仙莫救矣。此阴极于下致阳浮于上，今当先用八味地黄汤一剂，攻下焦之阴寒，摄上焦之孤阳。待面项肿消，再换理中汤，方为合法。”

方用：大熟地七钱，附子三钱，肉桂二钱，人参三钱，茯苓、泽泻各一钱，丹皮八分，山萸一钱五分，加童便半杯。服一剂，头面颈项之肿尽消，口亦不渴，始叹服余之认病用药如神。次日，再换用理中汤，桂、附、参、苓、泽俱同前用，去地黄、山萸、丹皮，加白术一钱五分，半夏八分，炮姜一钱。服一剂，脉症如旧，舌上黑苔丝毫未退，仍作呕。乃知一剂犹轻，照方每日服二剂，共用附子六钱，参亦六钱，胸膈仍不开，舌苔仍未退。又照前方将熟附换作生附，每剂三钱，亦每日服二剂。服二日，舌苔始退，胸膈略开。……共服月余而后起。

其后遇余先生，亦云罗某之恙幸赖先生救活，不独罗兄感激，弟亦感激。若遇他医，以寒凉杀之，仍归咎五分附子之害也，不永受不白之冤耶？（《吴天士医话医案集》）

按：此案意味深长，余医以“附子五分，遂尔火气升腾，头面尽肿，颈项粗大，锁住咽喉，饮食不能下。”病人自然认为被“附子吃坏了”。吴天士指出：“此极狠之阴证也……。附子要用得极重，方攻得阴气退。若只数分，如遣一孩童以御千百凶恶之贼，既不能胜，必反遭荼毒。”后用附子三钱，且日服二剂，直至“将熟附换作生附”，方始奏效，确显吴氏慧眼和胆识。

■某女青年，28岁。患了重度胃瘫，吃啥吐啥，只能靠打点滴静脉补充营养，体重从最初的120斤降到了84斤，瘦得像个骷髅。从县里到省里一直到北京，看了4年病，没一个医生能治好。当她被家人背进医院时，中国中医科学院广安门医院副院长仝小林给她开出附子理中汤。她的丈夫看着方子失望地摇摇头，不止一家医院的中医开过这个方了，患者按此方已经吃过好多次药，结果都一样，照样还是吐。仝小林看出了他们的顾虑，让他们先吃三服药试试。当服到第二服药时，奇迹出现了，妻子的吐止住了。患者满腹疑惑地来找仝小林询问，同样的方子别人开为啥不见效？原来，仝小林处方用的附子剂量是60克，而其他医生用量一般不超过10克（《中国中医药报》2010-1-28）。

归纳火神派重用附子，有3种方式：

（1）经典式重剂：以吴佩衡、范中林等为代表，出手通常是30g、60g，或者更多。如例案：

■咳喘：高某，女，71岁。每年冬季都要发作咳喘，此次发病更重，咳嗽吐脓臭痰，日夜不能平卧，诊为慢性支气管炎，并发肺气肿。其脉沉迟而细，舌苔黄腻而厚，略带微白，不饮食已三日，腹痛身疼，四肢厥冷，神识已不清楚。此由阳虚不能卫外，寒中三阴，引动宿痰，并误服寒凉药味，注射青霉素，形成阳虚欲脱之症，必须大剂回阳，加散寒药味，主以新订四逆加麻黄汤：

制附片62g，干姜31g，炙甘草31g，麻黄12g。尽剂后，神识渐清，咳喘略减，能吃粥一小碗，但四肢仍厥冷，上方加重分量治之：

制附片124g，干姜62g，炙甘草62g，麻黄18g。服一剂，咳喘大减，已能平睡，脓臭痰化为泡沫痰，四肢渐温和。舌苔黄腻减少，脉仍沉细。以新订麻黄附子细辛汤温经散寒，平咳定喘：

麻黄9g，制附片62g，细辛3g，桂枝15g，生姜62g，甘草31g。连服2剂，诸证悉退。惟胃纳不佳，微咳，吐清稀水痰。法当温脾健胃，处以附子理中汤去参加砂、蔻：

制附片62g，白术31g，干姜31g，炙甘草31g，砂仁15g，白蔻15g。又服2剂，咳喘痊愈，饮食渐增，嘱以附片、生姜炖羊肉汤调理，以竟全功：

制附片62g，生姜62g，羊肉500g。患者炖服羊肉汤两次，有如平人，不怕冷，能做些家务。第二年冬季，咳喘亦未复发。（唐步祺医案）

点评：咳吐脓臭痰，兼之舌苔黄腻，一般易辨为肺热痰火。但脉沉迟而细，四肢厥冷，神识不清，不进饮食已3日，腹痛身疼，一派阴寒之象。脓臭痰系宿痰郁积而致，不可按痰火认证，舌苔黄腻也不单主热象，慢性咳喘久病常见此等症状，不可惑此而投寒凉之品。当从全身阴象阴色着眼，看出阳虚本质。

四逆加麻黄汤组成：制附片、干姜、炙甘草、 麻黄，唐氏称之为新订四逆加麻黄汤。

■少阴证喉痹：李某，男，36岁。1971年5月起，咽部有异物感，吞咽不利，并伴有项强、胸满、肩酸、背痛等症。某医院诊为“慢性咽炎”，服用炎得平、六神丸、四环素类，外用冰硼散治疗，病势不减。后服清咽利膈、泄热解毒中药半年，咽喉疾患益重，并现恶寒身痛，胸憋气短，胃腹胀痛，完谷不化等症，自疑“癌”变，思想负担沉重。1972年2月求范先生诊治：咽痛，吞咽如有阻塞，胸满，纳呆，便溏，头痛，咳痰，四肢清冷。舌质偏淡，苔微黄滑，脉弱无力。此病乃过服凉药，以致阳气虚微，复因旅途劳累，受风寒侵袭。本少阴喉痹，又兼太阳外邪，以麻黄附子甘草汤加细辛、生姜，扶阳解表，通达内外：

麻黄10g，炙附子60g（久煎），甘草20g，细辛3g，生姜30g。4剂后，头痛、胸满、咳痰俱减，余症无明显变化。原方再服四剂，身疼减，饮食增，便溏止，咽痛痹阻稍有好转。因肾阳虚衰，阴气上腾，痰湿上干清道，日久凝聚较深，致喉痹难愈。以大剂四逆汤壮阳驱阴，加肉桂温营血，助气化，益火消阴，散寒止痛：炙附子120g（久煎），干姜60g，炙甘草30g，肉桂12g（研末，冲服），3剂。

四诊：咽痛痹阻之证基本消失，精神大振。久病气血皆亏，应培补脾肾，以理中丸加阴阳平补之品，嘱其缓服，月余病愈上班（《范中林六经辨证医案选》）。

按：喉痹之证，须分阴阳。本例曾服大量清凉之品，病势不减反增，显非阳热。舌质偏淡，苔微黄滑，脉弱无力，便溏，四肢清冷，一派阴霾之象。初诊时，太阳表证明显，故首以麻黄附子甘草汤加味太少同治，寓解表于温阳，炙附子出手用到60g。表证解后，再投四逆汤加味，炙附子翻番加至120g，“咽痛痹阻之证基本消失，精神大振。”

（2）逐日垒加式：李可先生善用此法，即设定一个起始剂量，然后逐日增加一个定量如5g或10g，一直吃到感觉舌麻或唇麻时为止，即以此时剂量降低10g，守方长服。但此法应限于舌麻或唇麻为止，麻木面积若再扩大，则为附子过量迹象。此法通常用于癌症或某些需要长期服药的慢性病例。

■湖南灰汤温泉疗养院钟新山先生曾治其七旬老母，双下肢如冰裹，头冷似戴冰帽，始用独活寄生汤加盐附子25 g，治疗7天不效。遂每日递加10 g，3周后每日附子量达200 g，肢冷、头冷稍有减轻。改用盐附子300克，猪蹄1对，炖服，每周一次，每次增加50 g，用至400 g时，其病若失（《中医杂志》1992年11期）。

■胰腺癌术后肝转移：左某，男，62岁。曾做过阑尾切除、胆囊切除手术。06年9月15日体检发现左肾肿物、胰腺肿物，当即做左肾切除术、胰腺占位切除术，术后病理检验为腺癌。

07年3月18日复查发现肝转移。右叶4处，大小不等，分别为3.8cm×0.7cm，1.0cm×0.8cm，0.5×0.4cm，0.7cm×0.4cmcm。右下肺见一小结节灶，不排除转移。西医建议做介入治疗，否则生存期不超过3个月。

07年4月2日求诊:面色萎黄灰暗，体瘦，精神尚可，舌淡紫无苔，齿痕。畏寒甚，食生冷瓜果，立觉冷彻心脾。腰困如折，二便调，食纳不香，脉微。自觉病处无所苦，谈笑自如，把生死看很淡。诊为:劳倦内伤，痰湿中阻，肾气大虚。治法:固本消积，处方:大熟地30g，麻黄5g，紫油桂10g(后五分下)，鹿角霜45g，姜炭15g，白芥子10g(炒研)，制附片45g，高丽参15g(另煎)，五灵脂30g，漂海藻30g，炙草30g，清全蝎12只，大蜈蚣3条(研末冲服)，生半夏75g，生南星10g，大贝120g，茯苓45g，辽细辛45g(后五分下)，生姜45g。制附片逐日垒加10g，无上限，直至出现暝眩反应时降低10g，加水3000ml，文火煮取400ml，日分3次服。连服2月。

2007年5月4日二诊: 已服药30剂，制附片加至395g/剂。主症悉退，面色灰暗退去大半，守方续用，另外加服固本散，以固先天肾气：二十头三七200g，高丽参、血琥珀、二杠鹿茸、血河车，灵芝孢子粉各100g，止痉散50~60g，制粉冲服，3g/次，日3次。

2007年6月28日，三诊:患者已无所苦，脉沉缓，效不更方。制附片已增至465g/剂，守方加两头尖45g，30剂。

? ?2007年8月16日四诊:共服药90剂，制附片加至755g/剂，转移灶4处已消3处，所剩最大的一处由3.8cm×3.7cm已消至1.11cm×3cm，已照常工作2个月，自觉较病前更加精力充沛，体重增加5kg。处方:

汤药：制附片200g，姜炭15g，大熟地30g，麻黄5g，白芥子10g(炒研)，紫油桂5g(后五分下)，鹿角霜45g，高丽参15g(研冲)，五灵脂30g，生半夏45g，生南星15g，大贝120g，漂海藻60g，两头尖45g，茯苓45g，辽细辛45g(后五分下)，炙草60g，生姜45g，止痉散3~6(冲)，加水3000ml，文火煮2小时，取400ml，日分3次服。30剂。

2008年3月31日五诊:CT显示肝病病灶较前缩小。食纳佳，精神饱满，上下楼跑步锻炼，体重又较前增，由55kg增至68kg，已无病容，正常工作1年多，唯肝部转移灶仍有0.9以下之残留，仍以扶正消积为治。

09年8月24日电话随访，已痊愈，状况一直较好（《跟师李可抄方记——肿瘤篇》）。

按：此例肝转移癌经李氏扶阳治疗基本痊愈，疗效满意。所用方以阳和汤为主，同时合以麻黄附子细辛汤温阳开表，附子剂量由45g“逐日垒加10g，无上限，直至出现暝眩反应时降低10g”，最后垒加至755g。

（3）平剂频进式：即用附子常规剂量如10g、15g，似乎并不算大，但是危重症时日进2至3剂，频服而进，则其一天的总量也达到30~50g，堪称重剂了。此法优势在于虽系重用附子，但每次进服药量并不算大，安全性高。此法为吴天士、郑重光所赏用，现代用之不多，值得推介。

■戴阳：文杏舍侄忽腹痛呕吐，其家谓是气恼停滞。余为诊之，大惊骇曰：“此中阴中之极凶证也。”急用理中汤加丁香，用熟附子一钱五分，人参三钱。奈寒格不入，药下即吐。是夜连进三剂，俱照前药，约吐去二剂，只好一剂到肚。次日早饭时，头面目珠俱血红，只舌干燥之极，浑身壮热，惟脚下冷，腰痛，其家疑是附子太多致火起。余曰：“若三剂，共四钱五分附子俱到腹，此证不出矣。总因吐去到腹无多，故显此证耳。此所谓戴阳证也，惟阴证之极故反似阳。若接今日名医至，彼必认为一团火邪，此一语投机，信用寒凉，一剂下咽立刻毙矣。前药用熟附子无力，须生附子方有效，否则少刻烦躁之极，大汗一身而死矣。”

余急用生川附二钱五分，人参五钱，干姜二钱，白术一钱五分，丁香八分，炙甘草三分，黄芪三钱。煎成，加童便半盅，令温服。服毕不吐，照前药续进一剂。共用生附五钱，人参一两，二剂俱服毕而头面、目珠，赤色尽退，一身俱凉，脚下方温，反叫舌麻，背恶寒，阴寒之象始见。次日遂下利，日夜利二三十行。此后每一昼夜用药三剂，俱同前理中、四逆之类，每剂用熟附二钱，参四钱，共计每日用附子六钱，人参一两二钱。至第六日，利止知饿（《吴天士医话医案集》）。

■产后便闭：汪公令眷，夏初大产，天气犹寒，生时亦快。而不解事之稳婆，不令上床，令其久坐秽桶，以俟下血。次日即腹痛，大小便皆不通，玉门肿闭，小便反自大肠渗出。第五日请救，脉沉紧。先医用芎归消瘀不效，又用理中补中亦不效，痛胀益甚。细询病状，盖由产后玉门未敛，久坐秽桶，寒气袭入下焦，阳气不通，前阴肿闭，阴阳乖错，小便反从后阴渗出。此非交肠之病，乃属厥阴中寒明矣。所幸者尚未厥逆于上耳，但乙癸同源，肾肝同治，且肾主二便，开窍于二阴，又属厥阴纯寒，只得借用少阴治法，以四逆汤主之：附子三钱，干姜二钱，甘草一钱，肉桂、当归各钱半，日进三剂。小便微通，肿处微消。如此药三日九剂，小便通而瘀血甚少，五日大便通（《素圃医案》）。

重用附子有原则，并非出手都是重剂。郑钦安重用附子遵循量病施用的原则，当重则重，当轻则轻，绝非不分青红皂白的一概重用，“察病轻重，再为酌量”，“添减分量，在人变通”，对于医家而言，这本属于常识范围。在论述四逆汤用法时，他明确说过：“一见是阳虚症而即以此方，在分量轻重上斟酌。”说得很有分寸。

其一，在“阴盛极者，阳必亡”亦即症情危重之际，“回阳不可不急”，方用重剂。寻常之症用附子通常取常规剂量，如郑钦安论治鼻渊、鼻浊时：“每以西砂一两，黄柏五钱，炙甘草四钱，安桂、吴萸各三钱治之，一二剂即止，甚者加姜附二三钱，屡屡获效”（《医法圆通卷一》）。这里“加姜附二三钱”，仅是常用剂量。他亲手制订的潜阳丹、补坎益离丹，附子用量是为8钱（24g），可以说是中等剂量。可见，郑钦安并非一律重用附子。编者现在就用这个剂量。

其二，在辨证准确的前提下，投药无效，可以加量“重用多服”。如他治阴证口臭，“予曾治过数人，虽见口臭，而却纯阴毕露，即以大剂白通、四逆、回阳等方治之。……若二三剂后，并不见减，……仍宜此法重用多服，此是病重药轻，不胜其任也”（《医法圆通卷一》）。

?

专用——

4、专用--单刀直入，滋补掣肘

? ?郑钦安与张景岳在理论上都重视阳气，但在具体用药上则大相径庭。张景岳温补讲究阴阳互济，熟地与附子常常同用，体现阴中求阳；郑钦安则专用姜附等温热之药，讲究单刀直入，不夹阴药。在“阳虚一切病证忌滋阴也”（《医法圆通》）一节中明确表示：“凡阳虚之人，多属气衰血盛，无论发何疾病，多缘阴邪为殃，切不可再滋其阴。若更滋其阴，则阴愈盛而阳愈消，每每酿出真阳外越之候，不可不知。”

他认为，扶阳专用温热药物乃是仲景所倡：“仲景为立法之祖，于纯阴无阳之证，只用姜、附、草三味，即能起死回生，并不杂一养阴之品，未必仲景不知阴中求阳乎？仲景求阳，在人身坎宫中说法；景岳求阳，在药味养阴里注解。相隔天渊，无人窥破，蒙蔽有年，不忍坐视，故特申言之”（《医法圆通卷二》）。“今人亦有知得此方者，信之不真，认之不定，即用四逆汤而又加以参、归、熟地，羁绊附子回阳之力，亦不见效。病家等毙，医生束手，自以为用药无差，不知用药之未当甚矣”（《医理真传卷四》）。

敬云樵在评点时强调，郑钦安所谓“甘温固元，是姜、附、草，不是参、芪、术，学者不可不知也”（《医法圆通·卷二》）。可谓一語中的。

不仅如此，他还认为人参是补阴药而非扶阳之品，“用为补阳回阳，大悖经旨”，与景岳视人参为温阳要药截然不同。“仲景不用参于回阳，而用参于大热亡阴之症以存阴，如人参白虎汤、小柴胡汤之类是也。”“至于阴盛逼阳于外者，用参实以速其阳亡也”（《医理真传卷三》）。应该说郑氏这些观点，确实言之有理，持之有据。

《古今名医汇粹》“阴病门”也明确表示：“用附子、干姜以胜阴复阳者，取飞骑突入重围，使既散之阳望帜争趋。不知此义者，加增药味，和合成汤，反牵制其雄入之势，必至迂缓无功。”与郑氏观点异曲同工。

■水肿：于某，男，4l岁。全身浮肿十年，近一年加重。1969年到西南山区，在潮润闷热之坑道内工作一年多。逐渐感到全身乏力，肢体沉重，食欲减退，面与下肢开始浮肿。1978年初，病情发展，上肢麻木不能写字，下肢关节冷痛，全身浮肿明显加重。口干，欲大量热饮。小便短少，时而点滴难下，体重由140斤增至174斤。北京某医院诊为前列腺炎，但水肿原因始终未明。

初诊：一周前参加夏收后，浮肿加剧，面部与四肢尤甚，按之凹陷。神疲，纳呆，腹满，喜热饮，腰痛，阳痿，小便短少。面暗黑无华，舌淡，苔白滑腻。此为太阴脾虚湿郁所致，初因湿热内困，后伤及脾阳，故水液内停；太阴之伤，又累及少阴肾阴，法宜温肾健脾，燥湿利水，以附子理中汤加减主之：制附片30g(久煎)，白术15g，干姜15g，炙甘草12g，茯苓12g，上肉桂6g(冲服) 。（编者按：去党参，单刀直入，不加阴药。）

? ? 上方服10剂，浮肿减轻，头昏、乏力好转。原方再服20剂。

? ? 三诊：全身浮肿消退大半，纳增，小便较前通畅。上方加桂枝10g，生姜皮60g，以增化气行水之力，续服15剂。

? ? 四诊：浮肿基本消退，诸证均明显好转。为巩固疗效，以理中丸加味缓缓服之：党参30g，炒白术60g，干姜60g，炙甘草30g，制附片120g，茯苓60g，上肉桂l0g。10剂，共为细末，水打为丸，日服2次，每次10g。

?1979年5月追访，病已痊愈，体重由170余斤降至140余斤。（范中林治案）

点评：细阅本案用方，既云理中汤，显然去掉了方中的人参。再加揣摩，方中所增附片、茯苓，明显寓有真武汤含义，但又去掉了白芍。显然，去掉人参、白芍两味，是为了防其恋阴。查范氏医案中初诊选用理中汤、桂枝汤、真武汤、小青龙汤等方时，一般均去掉方中的人参、白芍、五味子等阴药，少有例外。范氏忠实地继承了郑氏观点，在投用姜附热药之际，讲究单刀直入，不夹阴药，显示了经典火神派风格。

下面请看例案，所选均系从正反两方面看专用热药与否，从而致疗效不同的病例：

■风湿关节痹痛：杨某，50余岁。患胸痹心痛证，曾服桂附理中汤，重用党参、白术并加当归，服后病未见减。每于发作之时，心胸撮痛，有如气结在胸，甚则痛彻肩背，水米不进，面唇发青，冷汗淋漓，脉息迟弱，昏绝欲毙，危在旦夕。吴氏认为此乃土虚无以制水，阳衰不能镇阴，致下焦肝肾阴邪夹寒水上凌心肺而成是状。“然寒水已犯中宫，骤以参术当归之峻补，有如高筑堤堰堵截水道，水邪无由所出之路，岸高浪急，阴气上游，势必凌心作痛。斯时不宜壅补过早，法当振奋心阳，使心气旺盛，则阴寒水邪自散矣。”方用四逆汤合瓜蒌薤白汤加肉桂：天雄片100g，干姜30g，薤白10g，瓜蒌实10g，公丁10g，上肉桂10g（研末，泡水兑入），甘草5g。一剂痛减其半，二剂加茯苓30g以化气行水，则痛减七、八分，三剂后胸痛若失。（吴佩衡治案）

点评：本例先前治者亦用了温阳如桂附理中汤，唯其“重用党参、白术并加当归，服后病未见减。”吴氏喻称“骤以参术当归之峻补，有如高筑堤堰堵截水道，水邪无由所出之路，岸高浪急，阴气上游，势必凌心作痛。”“斯时不宜壅补过早”，改予四逆汤合瓜蒌薤白汤，摒弃参术当归之壅补之品，果获良效。

吴氏在这一点上，表现出鲜明的经典火神派风格。认为扶阳驱寒，宜温而不宜补，温则气血流通，补则寒湿易滞。因此他用扶阳诸方，绝少夹用滋补药品，即或补气药也少应用，嫌其掣肘。“正治之方决勿夹杂其他药品，如果加入寒凉之剂则引邪深入；加入补剂则闭门留寇，必致传经变证，渐转危笃费治”（《医药简述》）。

■风湿关节痹痛：田某之妻，30余岁。患风湿痹证，右手关节疼痛发麻，自觉骨间灼热，但又见寒生畏。病已十余日，曾服四逆汤加白术、当归等剂未效，疼痛忽轻忽重，固着肩肘，痛甚不休。吴氏审病查方，认为乃风寒湿邪杂合而至，阻遏经脉，阳不足以运行通利关节，不通则痛。“虽应用姜附之辛温以化散寒湿，然杂以归术之壅补滋腻，犹如闭门捉寇，遂使邪气难化。因照前方去归、术加入桂枝、细辛、茯苓治之”，一剂显效，二剂霍然（《吴佩衡医案》）。

■阳虚头痛：彭某，患头痛5年，凡疏散补泻之药尝之殆遍，均鲜疗效。迄今头隐作痛，乍止乍作，恒畏寒，喜戴帽，或厚带缠结，略觉宽解一时。人日渐清瘦而饮食如常，未尝急治。其脉细数无力，两尺尤虚，头痛喜热敷。肢寒身冷，舌白润无苔，尿清长，大便溏薄。脉证参合，乃系阴寒之气逆冲脑海，而无阳气以守之，故阴盛阳衰，证见虚寒，成为阳虚头痛。惟阳虚头痛较之真头痛为轻，其来势也缓，或由病久虚致，或由攻伐太过逐渐形成。若真头痛则不然，其来势暴，头脑尽痛，手足寒至节。两证虽有彼轻此重攸分，而治法则皆以抑阴扶阳为主，不过用药尚有等差耳。本证不特阳虚而脾土亦弱，拟用：黄芪18g，白术12g，附子9g，肉桂6g，细辛3g。

4剂病未衰减，仅痛时较前减短，畏寒如故。揆思证属虚寒，理应温补而效，其不效者，或因通阳药中参有补剂，反掣其肘而不能发挥回阳威力，不如专力侧重扶阳之为愈。因改拟白通汤，重用生附子以启下焦之阳，倍干姜大温中焦之气，葱白引阳气土通于脑以驱阴寒，浊降清升，病当自愈。服药后即觉一缕热气由下而上，达心胸则扩然开朗，通头脑则痛止神清，药效之神验若是，非臆所及。连进3帖，5年沉疴顿即霍然。后用温阳益肾药进退调复（赵守真治案）。

按：此案颇耐玩味。辨为阳虚头痛当无疑义，而且“不特阳虚而脾土亦弱”，有大便溏薄可证。但用初诊方“病未衰减”，因思“其不效者，或因通阳药中参有补剂，反掣其肘而不能发挥回阳威力，不如专力侧重扶阳之为愈。”于是摒弃黄芪、白术类补药，改拟白通汤，“专力侧重扶阳”，“五年沉疴顿即霍然”，“药效之神验若是，非臆所及。”

■类中风：邓女，50岁。因嫁女积劳，忽患类中风症，满面青黯，痰涎如潮，从口奔流，顷刻盈盆。手足不仁，精神恍惚，遍体津津汗出，有某老医用参、芪、归、地等药，病日加剧。余诊之，脉浮大而缓，按之无神，即告曰：病系阴寒大症，非大剂干姜、乌、附辛热之品不克挽救。因所现各症显系阴霾滔天，阳光将熄之候，若服归、地等药，是以水济水也；即参、芪亦不可用，因其柔润多液，难免不助桀为虐；故仲师回阳方中，每屏除不用，是其明证。即疏真武汤，嘱其不避晨夜，频频多服，或有转机。奈家人以为与前药大异，又非世俗所谓补药，狐疑不决。余再三逼令进服，始勉强煎服少许。次晨病如故。即改用黑锡丹，至夜两次吞服计百粒，约三钱，其明日晨后痰涎已不上涌，汗不出，脉亦略平。足见黑锡丹之功效神而且速，余正拟用通脉四逆汤再送服若干，必可转危为安。适逢先前主方老医至，谓痰涎任其涌出为善，不宜引之内返，致留邪为患，且谓黑锡丹多系峻药，断难再服。疏方仍主参、芪、归、地等。病家因其年老阅历多，信服不疑，余以年辈不敌，虽具热肠，奈何孤掌难鸣，只得忍俊而去。后闻痰涎复如潮涌，神思日益昏馈，不旬日而死，惜哉！（《遯园医案》）

按：萧琢如对此“阴霾滔天，阳光将熄之候”，明确提出“非大剂干姜、乌、附辛热之品不克挽救”的原则，讲究单刀直入，反对养阴药，“若服归、地等药，是以水济水也”；反对补气药，“即参、芪亦不可用，因其柔润多液，难免不助桀为虐。”事实证明，病人确实死于参芪、归地类补气养阴药。郑钦安所重“甘温固元，是姜附草，不是参芪术，学者不可不知也”（《医法圆通卷二》），肖氏之论可作此语注解。

■精神分裂症：某女，未婚，27岁，工人。1972年起经常发呆闷睡，自言自语，痴笑乱跑，1973年10月首次入院，精神检查：接触不佳，偶有幻听及无故冲突，思维贫乏，诊断为精神分裂症。经用氯丙嗪、奋乃静等治疗，1974年1月病情缓解出院，不久参加工作。但停药2年后，病情又见反复：痴笑，窥镜，生活被动，整日呆滞不与人接触，常喜闷睡，虽热天亦不知洗澡换衣，有时无故打人。如此持续半年，1978年12月再度入院。体格检查阴性，精神检查：情感明显淡漠，毫无意志要求，思维极度贫乏，言语减少，无幻觉妄想，无自知力，诊为单纯型精神分裂症。先予西药治疗，连续2月无效。乃改用中药温阳兴奋法治疗，处方：附子18g，肉桂12g，干姜、巴戟天、淫羊藿、仙茅、苁蓉、锁阳各18g，炙甘草12g，20剂后毫无起色。改用附子30g，肉桂15g，余药同前，7剂后稍见好转，情绪微见活跃，面带笑容，孤独改善，能主动同其他病员交谈，仍毫无自知力，有时犹可见呆滞嗜卧现象。更改处方为附子60g，肉桂30g，干姜30g，甘草15g，减去巴戟天、锁阳、淫单藿、仙茅、苁蓉等药。14剂后，进度不大。经思考，病人服辛热壮阳剂虽进步不理想，但亦无不良反应，认为可试增附子剂量，或可见顿挫之效，遂将附子调整为120g，肉桂30g，干姜30g，甘草15g，其它药不用，以求突出主药作用。连服1个月，孤独退缩、疏懒嗜卧等情况消失。以后一度出现情绪波动，喜笑，易激惹现象，改用活血化瘀之达营丸进行调理，病情即见稳定，自知恢复，1979年8月病情最著改善出院。休息1个月后，恢复轻便工作。随访半年，情况良好（（周康治案：黄文东. 精神病的中西医结合研究. 上海：上海中医药大学出版社，1999）。

点评：此案经用桂附壮阳汤后效果不明显，径直改以大回阳饮，为免掣肘，“减去巴戟天、锁阳、淫单藿、仙茅、苁蓉等药”，“其它药不用，以求突出主药作用”，专仗扶阳之功。最后附子加量至120g，竟收显效，对阴证精神分裂症的治疗进行了有益探索。

■亡阳欲脱：吴某之母，因大劳后得时疫，初病但发热身痛，胸胀作呕，脉弦数。外无表证，此邪从内发，所谓混合三焦，难分经络者也。用芎苏饮疏解之，至第三日，两颐连颈肿痛，此邪由太少二阳而出，正合败毒散证。服二剂，邪不外解，次日反内陷而入少阴，变为胸胀呕哕，烦躁不寐。因病增剧，日请数医，皆用柴胡、苍朴、半夏、青陈皮、枳壳。余虽日到，而诊视者五人，药剂杂投，余不能肩任。

至第九日，脉变细疾，烦躁下利，干呕胸满，冷汗自出，遂直告曰：病危矣。不知连日所服何药，已传少阴，将致亡阳，若不急救，明日即不可治。遂立方立论，用茯苓四逆汤：茯苓三钱，附子二钱，干姜钱半，人参八分，甘草三分，留药为备卷，以俟众议。其日历医八位，皆曰不可服。延至二鼓，病人不躁，忽变为笑矣。吴某知笑为恶证，勉煎服半剂即安睡。至四鼓醒，索余药尽剂服之，又熟睡。至天明，再请不准服四逆之医，又云当服矣，但造议宜减附加参。病家崇信，减附一半，加参一倍。甫下咽，即烦躁干呕，急复相招，径去人参而加附子，随即相安。盖寒邪在少阴，重在附子，其加人参，不过助邪气耳。终竟去人参，以俟邪尽，六日后方用人参理中汤加半夏，弥月乃安。病九日而传变三经，医不明经，何能治病？（郑素圃治案）

点评：此案值得注意之处在于，病属少阴，服茯苓四逆汤一剂后，症情平复，他医“造议宜减附加参”，结果“甫下咽，即烦躁干呕”，引起反复。素圃“径去人参而加附子，随即相安。”正反两方面的经验教训，证明素圃所论之正确性：“寒邪在少阴，重在附子，其加人参不过助邪气耳。终竟去人参，以俟邪尽”